2022年2月27日17時20分左右，在深圳市南山區沙河街道天音大廈工程現場，杭蕭鋼構（廣東）有限公司工人在進行鋼梁安裝校正作業時，發生一起高墜事故，造成1名工人死亡，2名工人受傷（傷者都已出院），直接經濟損失約252萬元人民幣。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，并報請區政府批準，成立了由區領導任組長，市住房建設局、區應急管理局、南山公安分局、區總工會等部門組成的事故調查組，并聘請專家協助開展技術調查分析。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現形成報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點概況

事故地點位于深圳市南山區沙河街道白石支二街與洲灣二街交會處東北角天音大廈工程。

（二）事故項目概況

事故項目為天音大廈工程，建設用地面積約1.55萬平方米，總建筑面積約13.2萬平方米，鋼結構部分由三座A、B、C塔樓組成（A塔約32層、建筑高度約150米，B塔約21層、建筑高度約100米，C塔約10層、建筑高度約50米），總造價約12.25億元人民幣。

（三）事故相關單位情況

建設單位：天音通信有限公司（以下簡稱天音公司），住所：深圳市福田區深南中路1002號新聞大廈26層，企業類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：黃某文，經營范圍：通信產品的購銷及技術服務等。

施工總承包單位：深圳市建安（集團）股份有限公司（以下簡稱深圳建安公司），住所：深圳市寶安區新安街道海濱社區寶興路6號海納百川總部大廈B座5層，企業類型：股份有限公司（非上市），法定代表人：劉某躍，經營范圍：大中型項目設備、電器、儀表和大型整體生產裝置等安裝任務，燃氣、消防工程；鋼鋁門窗工程、空氣調節工程、水電安裝工程、建筑施工及市政工程施工、土石方工程等。建筑業資質類別及等級：建筑工程施工總承包一級等。

鋼結構施工單位：杭蕭鋼構（廣東）有限公司（以下簡稱杭蕭鋼構公司），住所：珠海市金灣區平沙鎮南新大道3527號，企業類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：陸某軍，經營范圍：鋼結構工程設計、制作、安裝及其他配套工程等。建筑業資質類別及等級：鋼結構工程專業承包一級。

監理單位：中海監理有限公司（以下簡稱中海監理公司），住所：深圳市福田區華富街道蓮花一村社區彩田路7018號新浩壹都A3001、A3002、A3003、A3005、A3006，企業類型：有限責任公司，法定代表人：吳某軍，經營范圍：建設工程招標代理、建設工程監理、建設工程技術咨詢等。

經查，2018年4月，天音公司與深圳建安公司簽訂《深圳市建設工程施工總承包合同》（合同編號：A2018-044），合同約定由深圳建安公司承擔天音大廈項目施工總承包工程的施工。2019年，深圳建安公司與杭蕭鋼構公司簽訂《建設工程施工專業分包合同》，合同約定由杭蕭鋼構公司承擔天音大廈鋼結構工程的施工。

（四）事故現場勘查情況

1.事發地點位于深圳市南山區沙河街道天音大廈工程B塔14層北面，TB-14GKL4-4鋼梁墜落位置如圖1所示。（見圖1）

圖1：TB-14GKL4-4鋼梁墜落位置

2.從航拍圖像可見，B塔14層北面部分鋼梁下沉、變形，B塔14層北面部分鋼梁編號如圖2所示。（見圖2）

圖2：B塔14層北面

3.TB-14GKL4-4鋼梁墜落至工地北側地面，已嚴重變形，鋼梁尺寸如圖3所示，重4.1噸。（見圖3）

圖3：TB-14GKL4-4鋼梁墜落地面

4.TB-14GKL4-4鋼梁與TB-15Z2-11F-1鋼柱連接節點只用碼板臨時焊接固定（施工方案要求：臨時固定安裝螺栓數量不得少于該節點螺栓總數的1/3，且不得少于2顆），碼板焊接處有被撕裂痕跡。（見圖4）

圖4：墜落鋼梁與鋼柱連接節點

5.墜落的TB-14GKL4-4鋼梁與封邊梁TB-14GL3-4連接節點碼板焊接處有氧炔焰割開的痕跡；與封邊梁TB-14GL3-9連接節點碼板焊接處已分離。（見圖5）

圖5：墜落鋼梁與封邊梁連接節點

二、事故發生經過和事故救援情況

2022年2月27日7時30分左右，根據工作安排，杭蕭鋼構公司李某俊、郭某君、張某國、余某和曾某金等5名工人到工地B塔樓14層北面進行鋼梁的安裝校正作業。李某俊負責現場指揮，余某和曾某金負責鋼梁的安裝，郭某君和張某國負責鋼梁的校正。17時20分左右，余某和曾某金完成了主鋼梁（編號TB-14GKL4-4）的安裝及臨時固定后，就在臨近的次梁休息。李某俊、郭某君和張某國隨即站在TB-14GKL4-4鋼梁上進行校正和加固作業。為了便于校正，經李某俊、郭某君和張某國三人商量，決定由張某國操作切割槍將TB-14GKL4-4鋼梁與TB-14GL3-4封邊梁連接節點已焊接好的碼板割開一小段。當張某國剛割開碼板焊縫時，TB-14GKL4-4鋼梁突然失穩墜落，郭某君和張某國墜落在12樓的樓層板上，李某俊墜落在2樓裙樓上，TB-14GKL4-4鋼梁墜落在1樓地面。看到出事后，余某和曾某金分別打電話給項目部的管理人員。深圳建安公司執行經理孫某、杭蕭鋼構公司項目經理周某、杭蕭鋼構公司安全員吳某德等先后趕到事發現場，發現墜落至12樓的郭某君和張某國意識清醒，墜落至2樓的李某俊頭部和口鼻流血、人沒動靜。18時左右，傷者張某國和郭某君被項目部車輛送至港大醫院進行救治，18時30分左右，經周某、吳某德和孫某三人商量后，周某和吳某德開車將李某俊尸體運到寶安中心醫院門口，后三人又臨時決定將李某俊尸體運往南山區的醫院。21時50分左右，車輛因故障停在南山區白石洲公交站臺附近，周某撥打了120。22時10分左右，120救護車到達，醫生看到李某俊尸體后撥打了110，并將李某俊尸體轉運到南山醫院。22時30分左右，南山公安分局刑警大隊法醫和沙河派出所民警先到達南山醫院進行調查及尸體檢驗，后至事故現場進行現場勘查。經南山公安分局調查及法醫檢驗，判斷李某俊死亡發現時間為17時20分，死亡原因符合高墜，排除他殺。

事故發生后，深圳建安公司及杭蕭鋼構公司項目部未及時撥打110和120，也未按規定向政府相關部門報告，應急處置不當，遲報事故。

南山公安分局、區應急管理局、沙河街道辦、市住房建設局等相關部門接報后，立即趕赴現場進行處置。事故發生后信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，應急處置得當。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，死者李某俊，男，35歲，河南人，系杭蕭鋼構公司勞務工人。2人受傷，傷者郭某君，男，49歲，陜西人，系杭蕭鋼構公司勞務工人，已出院；傷者張某國，男，49歲，云南人，系杭蕭鋼構公司勞務工人，已出院。

事故造成直接經濟損失約252萬元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

據調查分析，結合專家出具的技術鑒定報告，本次事故的直接原因為：鋼梁安裝班組未按施工方案施工，TB-14GKL4-4鋼梁與TB-15Z2-11F-1鋼柱連接節點臨時固定措施不符合方案要求，事發前TB-14GKL4-4鋼梁處于不穩定的臨界狀態。當郭某君、張某國、李某俊三人站在TB-14GKL4-4鋼梁上進行校正和加固作業時，張某國切割碼板（連接TB-14GKL4-4鋼梁與TB-14GL3-4封邊梁）焊縫引發TB-14GKL4-4鋼梁超出穩定臨界點，導致TB-14GKL4-4鋼梁失穩墜落。

（二）間接原因

1.杭蕭鋼構公司安全管理存在問題：（1）事故發生后，公司項目部未及時撥打110和120，也未按規定向政府相關部門報告，應急處置不當，遲報事故；（2）現場安全管理不到位，未按照危險性較大的分部分項工程相關規定組織施工和現場監督，未及時發現和制止工人的違章作業，未及時排查和消除生產安全事故隱患；（3）對工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄；（4）公司項目經理周某，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2.深圳建安公司安全管理存在問題：（1）事故發生后，公司項目部未及時撥打110和120，也未按規定向政府相關部門報告，應急處置不當，遲報事故；（2）現場安全管理不到位，未及時發現和制止專業分包單位工人的違章作業，未及時排查和消除生產安全事故隱患；（3）對專業分包單位工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄；（4）公司項目經理盧某航，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

3.中海監理公司未全面履行安全監理工作職責，對作業現場監理不到位，未督促施工單位落實施工安全保證措施。

（三）事故性質

該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故相關單位和人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.周某，作為項目負責人，未按照危險性較大的分部分項工程相關規定安排項目專職安全管理人員對鋼梁安裝專項施工方案實施情況進行現場監督。

2.周某、孫某、吳某德，三人在明知李某俊已經死亡的情況下，未及時撥打110和120，也未按規定向政府相關部門報告，應急處置不當，遲報事故。

綜上，三人違反有關安全管理的規定，涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪。其三人已被公安機關采取強制措施，目前已取保候審。建議由司法機關進行處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.杭蕭鋼構公司，事故發生后，公司項目部未及時撥打110和120，也未按規定向政府相關部門報告，應急處置不當，遲報事故；現場安全管理不到位，未按照危險性較大的分部分項工程相關規定組織施工和現場監督，未及時發現和制止工人的違章作業，未及時排查和消除生產安全事故隱患；對工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄，對事故發生負有主要管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由市住房建設局依據行業相關規定對其進行處理。

2.深圳建安公司，事故發生后，公司項目部未及時撥打110和120，也未按規定向政府相關部門報告，應急處置不當，遲報事故；現場安全管理不到位，未及時發現和制止專業分包單位工人的違章作業，未及時排查和消除生產安全事故隱患；對專業分包單位工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄，對事故發生負有一定管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由市住房建設局依據行業相關規定對其進行處理。

3.深圳建安公司項目經理盧某航，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有一定領導責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由市住房建設局依據行業相關規定對其進行處理。

4.中海監理公司，未全面履行安全監理工作職責，對作業現場監理不到位，未督促施工單位落實施工安全保證措施。建議由市住房建設局依據行業相關規定對其進行處理。

（三）其他處理建議

杭蕭鋼構公司安全員陳某生、生產經理李某曉、安全總監李某富，深圳建安公司安全員曹某龍、副總經理向某宇在履行安全生產管理職責方面存在不足。建議各公司按照公司內部相關規定進行處理。

（四）政府相關管理單位人員履職情況的調查意見

事故工程行業主管部門為市住房建設局，深圳市建筑工程質量安全監督總站依法對該工程開展監督檢查工作。監督以來，該站對事故工程監督檢查28次，簽發了48份文書，其中責令整改通知書20份，責令停工通知書8份，廣東省動態扣分20份，黃色警示3次，對存在問題進行了整改閉合跟蹤。事故發生后，市住房建設局責令事故工程全面停工整改，并組織召開了事故現場警示會。

事故調查組未發現政府相關管理單位人員履職不到位的線索，事故情況已通報區紀委監委。

六、事故防范和整改措施

（一）杭蕭鋼構公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，杜絕事故遲報；加強對施工現場的安全管理，加強對施工現場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產教育培訓和安全技術交底；要健全完善安全生產責任制和安全生產規章制度，結合工作實際對各項安全操作規程和專項施工方案，特別是危險性較大的分部分項工程施工方案，要進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產水平。

（二）深圳建安公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，杜絕事故遲報；加強對分包單位安全生產工作的統一協調、管理，加強對施工現場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產教育培訓。

（三）中海監理公司要建立健全公司的管理制度，加大監理力度，強化施工現場的安全巡查，及時發現各類生產安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。

（四）天音公司要督促施工單位和監理單位嚴格落實安全生產職責，牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓。

（五）市住房建設局要進一步加大對市管工程的監管力度，督促企業建立健全自我約束、持續改進的內生機制，采取有針對性的監督措施，有效落實企業主體責任，嚴防類似事故再次發生。