2020年9月28日，位于燕羅街道塘下涌社區老虎坑環境園內的垃圾焚燒發電廠三期項目廠界噪聲治理工程工地發生一起起重傷害事故，造成2人重傷。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、區住房建設局、區總工會等部門參與，組成事故調查組，展開事故調查處理工作。現調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發生單位概況

　　1. 施工單位：上海新華凈環保工程有限公司（以下簡稱新華凈公司），統一社會信用代碼：91310108775209619N，類型:有限責任公司(自然人投資或控股)，住所：中山北路972號A座6-09室，成立日期：2005年5月16日，法定代表人王兵，經營范圍：環保工程，環保信息咨詢服務，環保產品，環保設備，儀器儀表，環保材料，電力設備銷售，環境工程建設工程專項設計（工程類項目憑許可資質經營）。該公司具備安全生產許可證，許可范圍：建筑施工；且具有環保工程專業承包一級、環境工程設計專項（物理污染防治工程）乙級資質證書。

　　2. 勞務分包單位：海門海韻建筑勞務有限公司（以下簡稱海門海韻公司），統一社會信用代碼：91320684MA20KYE1XA，類型:有限責任公司(自然人獨資)，住所：南通市海門市常樂鎮麒麟農貿市場內188-28號，成立日期：2019年12月12日，法定代表人黃春晴，經營范圍：建筑勞務分包；房屋建筑工程；建筑裝修裝飾工程等，該公司不具備《建筑業企業資質等級標準》中的施工勞務企業資質標準，未取得施工勞務企業資質。

　　（二）事故相關單位概況

　　建設單位：深圳市能源環保有限公司（以下簡稱深能環保公司），統一社會信用代碼：91440300279365110C，類型:有限責任公司，法定代表人：李倬舸，住所：深圳市福田區深南大道4001號時代金融中心13層，成立日期：1997年9月25日，經營范圍：環保項目工程的投資、設計咨詢、建設施工、運營管理等。

　　（三）涉事設備情況

　　涉事設備為福田牌汽車起重機（以下簡稱涉事起重機），車牌號為魯H W6898，型號為BJ5125JQZ-1，制造年月為2016年12月，車輛識別碼為LVBV4PBB1GW015425，登記單位：濟寧市航鴻物流有限公司，實際所有人和使用人：晉紅偉。晉紅偉具有流動式起重機司機證，證件有效期至2024年7月。

　　（四）事故工程情況

　　事故工程為深圳市寶安區老虎坑垃圾焚燒發電廠三期項目廠界噪聲治理工程，建設單位為深圳市能源環保有限公司，施工單位為上海新華凈環保工程有限公司，勞務分包公司為海門海韻建筑勞務有限公司。

　　2020年7月，深能環保公司與新華凈公司簽訂了《深圳市寶安區老虎坑垃圾焚燒發電廠三期項目廠界噪聲治理工程合同》（以下簡稱噪聲治理工程合同），合同總價為1720073.12元，約定由新華凈公司按照要求完成深圳市寶安區老虎坑垃圾焚燒發電廠三期項目廠界噪聲治理工程，噪聲治理措施包括通風消聲和廠界屏障，其中廠界屏障具體施工內容為在廠區北側冷卻塔區域設置高8米、長約60米的廠界聲屏障；在東、西兩側廠界中間區域設置高8米、長約50米的廠界聲屏障。

　　新華凈公司承包涉事工程后，任命蔣浩為涉事工程的項目經理，由其全面負責施工合同的履行和項目部工作的主持。同時，新華凈公司將涉事工程的勞務分包給海門海韻公司，勞務報價為147600元，后海門海韻公司安排黃海龍安裝班組共4人進場施工。2020年9月27日，海門海韻公司向晉紅偉租用了涉事起重機，雙方口頭約定每天租金為1200元，包含司機晉紅偉的操作費用。

　　二、事故經過及救援情況

　　（一）事故發生經過

　　4. 涉事鋼絲繩的公稱直徑約為φ17mm，屬于φ18mm鋼絲繩，其結構屬于6×37+FC。涉事鋼絲繩全長均有磨損，距斷口約3m的長度表面磨損嚴重，且有大量股頂斷絲和股溝斷絲，越靠近斷口缺陷越嚴重，約6d（d為鋼絲繩公稱直徑，6×18mm=108mm）的長度內斷絲數量多達120處，部分斷絲和磨損部位存在鋼絲擠壓變形的現象，由此說明涉事鋼絲繩的大量斷絲是長期使用及磨損而導致，各斷絲及本次事故所形成的斷口均為疲勞斷裂，依據《起重機 鋼絲繩 保養、維護、檢驗和報廢》（GB/T 5972-2016）表2關于可見斷絲報廢基準的規定：在一個鋼絲繩捻距（大約為6d的長度）內出現兩個或更多斷絲。因此涉事鋼絲繩屬于報廢鋼絲繩，存在安全隱患。在距離涉事鋼絲繩斷口約2m處進行取樣（該處6d長度內斷絲數量多達30處），測得其最小破斷拉力為142.26kN（14.52t），由于斷口部位的斷絲及磨損更為嚴重，其最小破斷拉力應遠小于142.26kN（14.52t），不滿足《一般用途鋼絲繩》（GB/T 20118-2006）表18“公稱直徑為φ18mm的6×37+FC鋼絲繩最小破斷拉力為150kN（15.3t）”的要求。

　　5. 新華凈公司針對起重吊裝作業未編制起重吊裝作業的專項施工方案，未對工人進行安全技術交底，也未安排專門人員進行現場管理，不滿足《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ 276-2012）第3.0.1條[第3.0.1條：起重吊裝作業前，必須編制吊裝作業的專項施工方案，并應進行安全技術措施交底；作業中，未經技術負責人批準，不得隨意更改。]的規定。

　　6. 新華凈公司就涉事工程項目未設立安全生產管理機構、配備專職安全生產管理人員，僅安排項目經理蔣浩一人在施工現場負責所有事項。

　　7. 新華凈公司作為施工單位，對進場的涉事起重機未經驗收合格便投入使用。

　　8. 項目經理蔣浩未組織制定本項目的安全操作規程，不僅未根據工程的特點組織制定吊裝作業的專項施工方案和安全施工措施，且漠視安全，安排勞務公司現場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業工人至高空作業；未認真督促和檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除涉事起重機鋼絲繩存在斷絲的生產安全事故隱患。

　　9. 海門海韻公司未對工人進行必要的安全教育和培訓，僅對工人進行口頭安全教育，未保證工人掌握必要的安全知識。

　　10. 海門海韻公司主要負責人黃春晴履行安全管理職責不到位，未組織制定本單位的安全生產教育和培訓計劃，也未認真督促檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除工人站在經涉事起重機吊至高空的自制吊籃內進行安裝作業的生產安全事故隱患。

　　11. 晉紅偉提供了一份《流動式起重機監督檢驗報告》（報告編號：QA20191106453；工作編號：AB20190005563）（以下簡稱《檢驗報告》），檢測單位為深圳市特種設備安全檢驗研究院，顯示涉事起重機最近一次檢驗日期為2019年11月6日，檢驗有效期至2020年11月6日，但經調查組向深圳市特種設備安全檢驗研究院核實，該院未出具過涉事《檢驗報告》。晉紅偉購買涉事起重機后未進行檢查和維修保養，未發現涉事起重機存在斷絲的生產安全事故隱患。

　　12. 深能環保公司與施工單位新華凈簽訂了《安健環協議》，約定了雙方各自的安全管理職責，安排了專職安全員對施工現場進行安全檢查，并提供了檢查記錄，就高處作業人員未正確佩戴安全帶的違章行為對新華凈公司進行了處罰。2020年9月25日，深能環保公司約談了施工單位項目經理蔣浩和安裝班組黃海龍，對新華凈公司違規使用自制載人吊籃吊運工人的行為進行了通報，同時要求施工單位新華凈公司對違章行為立即整改。

　　（二）事故救援情況

　　事故發生后，現場工人立即將撥打了120，后救護車將施海兵、倪彬送往寶安第二人民醫院（集團）第二總醫院（原松崗人民醫院）搶救。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

　　（一）事故造成的人員傷亡情況

　　事故共造成2人重傷。

　　1. 傷者施海兵：男，漢族，江蘇省海門市人，50歲。經醫院診斷：（1）重度顱腦損傷：右額顳急性硬膜下血腫，左側基底節腦挫裂傷并血腫，多發腦挫裂傷，腦疝，創傷性蛛網膜下腔出血，枕骨骨折；（2）右側血氣胸，雙側多發肋骨骨折，右側膈肌裂傷；（3）腹腔少量積液，右腎挫裂傷等。根據《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441-1986)第4.2條及《事故傷害損傷工作日標準》(GB/T15499-1995)第9.10條的相關標準,傷者傷情診斷核定損失約4000個工作日,超過105個工作日,屬于重傷。

　　2. 傷者倪彬：男，漢族，江蘇省通州市人，54歲。經醫院診斷：（1）開放性重型顱腦損傷：右側額顳葉腦挫傷，急性硬膜下血腫，顳葉血腫，創傷性蛛網膜下腔出血，右中顱底骨折，腦脊液耳漏，顳骨凹陷性骨折，頭皮裂傷；（2）右側第7-9肋骨折；（3）腰3雙側橫突、腰4左側橫突骨折。根據《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441-1986)第4.2條及《事故傷害損傷工作日標準》(GB/T15499-1995)第9.10條的相關標準,傷者傷情診斷核定損失約3000個工作日,超過105個工作日,屬于重傷。

　　（二）事故造成的直接經濟損失情況

　　截至目前，事故共造成直接經濟損失約為人民幣31萬元（醫院治療費用）。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1. 涉事起重機吊臂處的鋼絲繩有斷絲，存在安全隱患。

　　2. 新華凈公司項目經理安排涉事起重機違規載運工人進行高空作業。

　　（二）間接原因

　　1. 新華凈公司將勞務違法分包給未取得施工勞務企業資質的海門海韻公司；作為項目施工單位，未制定降噪墻安裝作業的施工方案和起重吊裝作業的專項施工方案，未給作業工人提供安全可靠的高處作業平臺，違規安排涉事起重機吊運作業工人，未對工人進行安全技術交底，也未安排專門人員進行現場管理；針對涉事工程項目未設立安全生產管理機構、配備專職安全生產管理人員；涉事起重機未經驗收合格便投入使用。

　　2. 項目經理蔣浩未組織制定本項目的安全操作規程，不僅未根據工程的特點組織制定吊裝作業的專項施工方案和安全施工措施，且漠視安全，安排勞務公司現場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業工人至高空作業；未認真督促和檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除涉事起重機鋼絲繩存在斷絲的生產安全事故隱患。

　　3. 海門海韻公司不具備《建筑業企業資質等級標準》中的施工勞務企業資質標準，未取得施工勞務企業資質，違法承包勞務項目；且未對工人進行必要的安全教育和培訓，僅對工人進行口頭安全教育，未保證工人掌握必要的安全知識。

　　4. 海門海韻公司主要負責人黃春晴履行安全管理職責不到位，未組織制定本單位的安全生產教育和培訓計劃，也未認真督促檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除現場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業工人至高空作業的生產安全事故隱患。

　　5. 涉事起重機出租人晉紅偉履行安全管理職責不到位，未及時發現其出租的涉事起重機吊臂處的鋼絲繩存在斷絲的生產安全事故隱患。

　　（三）事故性質

　　調查組認為，燕羅街道老虎坑垃圾焚燒發電廠三期項目廠界噪聲治理工程工地“9·28”起重傷害重傷事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

　　（一）事故責任單位

　　1. 新華凈公司將勞務違法分包給未取得施工勞務企業資質的海門海韻公司；作為項目施工單位，未制定降噪墻安裝作業的施工方案和起重吊裝作業的專項施工方案，未給作業工人提供安全可靠的高處作業平臺，安排涉事起重機違規吊運作業工人進行高空作業，未對工人進行安全技術交底，也未安排專門人員進行現場管理；針對涉事工程項目未設立安全生產管理機構、配備專職安全生產管理人員；涉事起重機未經驗收合格便投入使用。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第一款、第十七條、第四十條以及《建設工程安全生產管理條例》第二十三條第一款[　第二十三條　施工單位應當設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員。]、第三十五條第一款[　第三十五條　施工單位在使用施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施前，應當組織有關單位進行驗收，也可以委托具有相應資質的檢驗檢測機構進行驗收；使用承租的機械設備和施工機具及配件的，由施工總承包單位、分包單位、出租單位和安裝單位共同進行驗收。驗收合格的方可使用。]的規定，應對本起事故負主要責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 海門海韻公司不具備《建筑業企業資質等級標準》中的施工勞務企業資質標準，未取得施工勞務企業資質，違法承包勞務項目；且未對被派遣工人進行必要的安全生產教育和培訓，僅對工人進行口頭安全教育，未保證工人掌握必要的安全知識。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十五條第二款的規定，應對本起事故負重要責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　（二）事故責任人

　　1. 涉事起重機出租人晉紅偉履行安全管理職責不到位，未及時發現其出租的涉事起重機吊臂處的鋼絲繩存在斷絲的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 新華凈公司項目經理蔣浩未組織制定本項目的安全操作規程，不僅未根據工程的特點組織制定吊裝作業的專項施工方案和安全施工措施，且漠視安全，安排勞務公司現場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業工人至高空作業；未認真督促和檢查本項目的安全生產工作，未及時發現并消除涉事起重機鋼絲繩存在斷絲的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（二）項、第（五）項和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）項的規定，對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　3. 海門海韻公司主要負責人黃春晴履行安全管理職責不到位，未組織制定本單位的安全生產教育和培訓計劃，也未認真督促檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除現場負責人指揮涉事起重機司機使用吊籃吊運作業工人至高空作業的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）項、第（五）項的規定，對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　六、政府安全監管屬地部門監督管理情況

　　該起事故的政府安全生產屬地監管單位為燕羅街道辦事處，安全監督管理情況具體如下：

　　（一）組織編制并印發了《燕羅街道實行黨政領導干部安全生產“一崗雙責”工作實施方案》，對街道領導和各部門的職責進行了詳細規范，明確了各單位“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的安全工作要求。

　　（二）制定并印發了《燕羅街道小散工程和零星作業安全生產納管實施方案》，對各部門在小散工程和零星作業中的監管責任進行劃分，確保小散工程和零星作業備案、監管以及整治的閉環處置。

　　（三）加強日常的巡查、執法監察力度。組織第三方巡查機構對已在街道備案的小散工程每周進行巡查督查1次，對在社區備案的小散工程每周抽查督查2個。1-10月份，累計檢查1276人次，檢查小散工程566家次，發現隱患979條，已整改758條，下發《燕羅街道建設工程質監安監檢查意見書》264份。向相關主管部門發《隱患告知函》214份，其中抽查94個社區備案小散工程，下發《燕羅街道建設工程質監安監檢查意見書》72份督促整改。

　　（四）實施燕羅街道安全生產約談制度，每周組織忽視安全生產工作的企業進行集體約談，并對企業管理人員進行安全教育和培訓。截至目前，共開展警示約談15場，約談生產經營單位38家。

　　七、防范和整改措施

　　（一）新華凈公司應認真吸取本起事故的深刻教訓，嚴格遵守相關法律法規，落實各項安全管理要求，加強對施工現場的管理力度，對入場前的機械設備要按要求嚴格進行驗收，未經驗收合格的機械設備一律嚴禁進入工地使用，并對已經投入使用的機械設備設施要定期進行檢查維修和保養，建立相應的資料檔案，并按照國家有關規定及時報廢。蔣浩要切實履行項目負責人的職責，提高安全意識和責任心，不能偷工減料、隨意縮減工序，更不能違章指揮工人冒險作業，要及時發現并制止工人違章作業的行為，防范此類事故的再次發生。

　　（二）海門海韻公司及其主要負責人要加強對勞務工人的教育和培訓，保證其掌握必要的安全知識和安全意識，督促員工嚴格遵守公司管理制度和項目部的安全監管，杜絕違章作業，嚴防安全事故的再次發生。

　　（三）晉紅偉作為起重機械設備出租方，應加強對機械設備的檢查，定期對設備進行維修保養，保障設備性能安全，經檢查檢驗屬報廢的機械設備應當及時報廢停止使用，防止因設備隱患導致事故的再次發生。

　　（四）深能環保公司作為建設單位，要切實履行統一協調、管理職責，經常性對施工現場進行安全檢查，督促施工單位嚴格遵守相關法律法規規定，防止施工人員違章操作，保障安全施工、文明施工，杜絕安全事故的發生。

　　（五）區、街道安全監管部門、住建部門應以此為戒，加強對建筑工程的安全監管力度，增加安全巡查檢查頻次，提升安全生產宣傳教育內容和形式，督促施工單位嚴格執行安全管理規定，落實安全措施，保障施工安全，防范此類事故再次發生。