2020年9月20日14時30分左右，三林濱江南片地區（東片區）潤林路（涵林路-濟陽路）新建工程（以下簡稱：潤林路新建工程）發生一起起重傷害死亡事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規，以及新區人民政府的授權，由浦東新區應急管理局牽頭，會同浦東新區總工會、上海市公安局浦東分局、三林鎮人民政府，并邀請浦東新區監察委員會派員組成調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、技術鑒定、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

潤林路新建工程，道路等級為城市支路，紅線寬度20米，道路長度697米。合同金額為2669萬元，計劃工期為2019年9月30日至2020年9月24日。建筑工程施工許可證編號為：1802PD0322D01。工程發包單位：上海地產三林濱江生態建設有限公司（以下簡稱：濱江建設公司）；工程總承包單位：上海隧道工程有限公司（以下簡稱：隧道工程公司）；設備租賃單位：上海馨欣建筑機械設備租賃有限公司（以下簡稱：馨欣機械公司）；勞務單位：上海舜力建筑勞務有限公司（以下簡稱：舜力勞務公司）；監理單位：上海建通工程建設有限公司（以下簡稱：建通工程公司）。

（二）事故相關單位情況

1. 濱江建設公司，成立于2014年3月27日；統一社會信用代碼：91310115088567369U；住所：上海市浦東新區靈巖南路728號11幢107室；法定代表人：王政；公司類型：有限責任公司(國有控股)；經營范圍：建筑裝飾裝修建設工程設計施工一體化，房地產開發經營，房產產咨詢，建筑材料、金屬材料、機電設備的銷售，園林綠化，石材養護，市政公用建設工程施工。

2．隧道工程公司，成立于2014年7月18日；統一社會信用代碼：91310104398689820Y；住所：上海市徐匯區宛平南路1099號5樓；法定代表人：李波；公司類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；經營范圍：市政公用建設工程施工，房屋建設工程施工，公路建設工程施工，鐵路建設工程施工，港口與航道建設工程施工，水利水電建設工程施工，機電安裝建設工程施工，地基與基礎建設工程專業施工，建筑裝修裝飾建設工程專業施工等。持有建筑工程施工總承包壹級、公路工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、隧道工程專業承包壹級、公路交通工程專業承包壹級資質，證書編號：D131074707；安全生產許可證編號：（滬）JZ安許證字[2014]010019。

3．馨欣機械公司，成立于2019年8月27日；統一社會信用代碼：91310115MA1HARQ081；住所：上海市浦東新區泥城鎮云端路1566弄7號；法定代表人：李嘉誠；公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；經營范圍：自由設備租賃，機械設備安裝、維修，園林綠化工程，土方石建設工程專業施工，五金交電、鋼材、木材、金屬制品、建筑材料、機械設備、汽車的銷售，建筑工程造價咨詢。

4. 舜力勞務公司，成立于2013年8月15日；統一社會信用代碼：913101180764148670；住所：上海市金山區亭林鎮興工路225號1幢8017室；法定代表人：邵菊芳；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；經營范圍：許可項目：各類工程建設活動；一般項目：建筑材料銷售。持有模板腳手架專業承包、施工勞務企業資質，證書編號：D231521761；安全生產許可證編號：（滬）JZ安許證字[2015]180538。

5．建通工程公司  ，成立于1994年12月14日；統一社會信用代碼：91310107133734219Q；住所：上海市普陀區長壽路767號6層602室；法定代表人：潘晶；公司類型：其他有限責任公司；經營范圍：建設工程監理；建設工程勘察；建設工程設計；工程造價咨詢業務；建設工程質量檢測等。持有房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級、機電安裝工程監理甲級資質，證書編號：E131000701。  

（三）涉事企業關系

1.濱江建設公司將潤林路新建工程發包給隧道工程公司。2019年11月8日，濱江建設公司和隧道工程公司簽訂《三林濱江南片地區（東片區）潤林路（涵林路-濟陽路）新建工程施工合同》。

2. 隧道工程公司向馨欣機械公司租賃挖掘機。2020年4月13日，隧道工程公司和馨欣機械公司簽訂《機械設備租賃合同》，雙方約定隧道工程公司向馨欣機械公司租賃挖掘機用于潤林路新建工程施工，租用時間為2020年4月13日至竣工結束。合同約定由馨欣機械公司提供挖掘機駕駛員和指揮人員。

3．舜力勞務公司是隧道工程公司的勞務分包單位。2020年1月6日，隧道工程公司和舜力勞務公司簽訂《上海隧道工程有限公司建設工程施工勞務分包合同》。

4．建通工程公司為濱江建設公司提供監理服務。2019年7月，濱江建設公司和建通建筑公司簽訂《建設工程監理合同》，雙方約定由建通建筑公司按照監理合同提供監理與相關服務。

  （四）事故相關人員情況

1.董樑，隧道工程公司潤林路新建工程項目生產副經理。

2.劉文秀，馨欣機械公司挖掘機駕駛員。

3.王亮，馨欣機械公司起重指揮,事發當天外出，未在施工現場。

4.朱信祥，舜力勞務公司項目經理，項目安全生產主要負責人。

5.沈一鳴，舜力勞務公司普工。

6.郭殿尊，舜力勞務公司普工。

7.徐希和，舜力勞務公司普工、班組長（死者）。

二、事故發生經過和報告救援情況

（一）事故發生經過

2020年9月20日，隧道工程公司項目部生產副經理董樑要求舜力勞務公司項目經理朱信祥安排施工人員到潤林路23#至24#窨井段安裝雨水管。9月20日13時左右，朱信祥安排徐希和、沈一鳴和郭殿尊在23#至24#窨井段排水溝安裝雨水管，同時安排馨欣機械公司劉文秀將地面上的雨水管吊裝到排水溝中。徐希和站在排水溝內南側，沈一鳴站在排水溝內北側，把排水溝中的一段段雨水管連接固定起來。14時30分左右，當劉文秀操作挖掘機把地面上的一段雨水管吊裝到排水溝內時，挖掘機抓斗碰撞到徐希和頭部，徐希和倒在排水溝中。

（二）報告和救援情況

沈一鳴發現徐希和倒在排水溝中，大聲呼叫附近的郭殿尊，并和郭殿尊一起把徐希和抬到地面上。郭殿尊撥打了120電話，120救護車到場后，將徐希和送至上海市第九人民醫院東院救治，后經搶救無效于9月21日00時30分死亡。

三、勘察調查及鑒定情況

（一）現場勘察調查情況：

1．事發處位于潤林路新建工程工地東育路濟陽路段排水溝處，溝內雨水管有血跡。徐希和、沈一鳴、郭殿尊都佩戴安全帽。地面和排水溝高度差約為0.96米，作業過程中有一定的視線盲區。

2.事發時吊裝作業所使用的挖掘機為馨欣機械公司所有，出廠編號為“HHEAWJ00V00102670”，設備生產廠家為永立建機（中國）有限公司，型號為ZX 200-5A,基本參數：行走底盤形式為履帶式，斗容量為0.8立方米，最大挖掘半徑為9.75米。挖掘機2020年7月7日檢測結果合格，根據使用說明，該設備可以用于起重吊裝作業。駕駛員劉文秀具有挖掘機作業證。

3.事故現場示意圖和照片如下：

                                圖1 施工現場示意圖

                            圖2 施工現場俯視圖

                         圖3  事故現場照片                

      （二）死者鑒定情況

復旦大學上海醫學院司法鑒定中心司法鑒定意見書（復醫[2020]病鑒字第499號）的鑒定意見：徐希和雙側眼瞼青紫腫脹；顱面部重度水腫；額部擦傷；左額頂顳部手術縫合創伴局部顱骨損傷；額部正中至右眶內側壁縫合創；右眶內側壁至右下頜擦挫傷；唇粘膜紫紺水腫；下頜正中擦傷；口腔見血跡；棉花塞鼻；體表其余部位多處擦挫傷伴縫合創。綜合分析認為，徐希和體表損傷符合顱腦損傷特點；其死因符合鈍性外力致顱腦損傷。

（三）安全管理情況

1.馨欣機械公司制定了《安全生產管理規章制度》和《安全生產技術操作規范》等管理制度和操作規程。馨欣機械公司《挖掘機安全使用管理規定》安全操作注意事項第三條規定“嚴格按操作規程作業，聽從指揮員的指揮”，挖掘機說明書中規定用挖掘機起重“為避免吊物碰到人或建筑物，在回轉或操作工作裝置前，要仔細檢查周圍區域是否安全”。馨欣機械公司挖機駕駛員劉文秀違反《挖掘機安全使用管理規定》，在起重指揮王亮未在現場的情況下操作挖掘機吊裝雨水管。

2.隧道工程公司制定了《安全生產管理制度》和《安全生產操作規程及作業指導書》。隧道工程公司和馨欣機械公司簽訂了安全生產協議書，雙方約定隧道工程公司對馨欣機械公司施工人員施工前進行安全教育，根據發包內容、特點進行書面安全交底。隧道工程公司對劉文秀、王亮進行了三級安全教育、挖掘機安全交底和溝槽開挖施工安全交底。但隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，對舜力勞務公司現場負責人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業缺少監管。

3.舜力勞務公司對施工人員進行了安全教育。舜力勞務公司項目經理朱信祥在吊裝指揮人員未在施工現場的情況下安排劉文秀進行起重吊裝作業。

4.建通工程公司制定了《監理工作制度》，對潤林路新建工程施工現場進行定期巡查，并有巡查檢查記錄。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐希和，男，47歲，安徽省安慶市望江縣人，舜力勞務公司普工、班組長。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約人民幣166萬元。

五、事故發生原因和事故性質認定

（一）事故發生的原因

1．直接原因

劉文秀違反吊裝作業規定，在無專人指揮的情況下進行吊裝作業，操作不當導致吊裝過程中抓斗碰撞到徐希和頭部。

2．間接原因

（1）馨欣機械公司未認真履行安全管理職責，吊裝作業現場安全管理不力，對出租設備作業現場安全監管缺失。

（2）隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，對勞務公司現場負責人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業缺少監管。

（3）舜力勞務公司項目經理朱信祥在吊裝指揮人員未在施工現場的情況下安排劉文秀進行起重吊裝作業。

（二）事故性質

事故調查組認定，“9.20”事故是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任人的認定和處理建議

1. 劉文秀，馨欣機械公司挖掘機駕駛員，違反吊裝作業規定，在無專人監護指揮的情況下進行吊裝作業，操作不當導致吊裝過程中抓斗碰撞到徐希和頭部，對事故發生負有責任，建議馨欣機械公司按照公司有關規定予以處理。

2.董樑，隧道工程公司潤林路新建工程項目副經理，施工安排管理存在漏洞，對勞務公司現場負責人直接安排馨欣機械公司挖掘機作業缺少監管，對事故發生負有責任，建議隧道工程公司按照公司有關規定予以處理。

3.朱信祥，舜力勞務公司項目經理，在吊裝指揮人員未在施工現場的情況下安排劉文秀進行起重吊裝作業，對事故發生負有責任，建議舜力勞務公司按照公司有關規定予以處理。

（二）對事故責任單位的認定及處理建議

馨欣機械公司未認真履行安全管理職責，吊裝作業現場安全管理不力，對出租設備作業現場安全監管缺失，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十條，對事故的發生負有責任，建議浦東新區應急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）馨欣機械公司要切實強化企業安全生產主體責任，加強挖掘機起重吊裝作業現場安全管理。要進一步加強從業人員安全教育培訓，不斷提升從業人員安全生產意識和安全操作技能，督促從業人員嚴格執行單位挖掘機安全使用管理規定。

（二）隧道工程公司要全面提高總包單位安全生產責任意識，合理安排施工作業，并研究制定相應安全防范措施，及時消除施工現場安全隱患。

（三）舜力勞務公司進一步落實企業安全生產主體責任，進一步加強施工作業現場安全管理和從業人員安全教育培訓，尤其要不斷提升現場管理人員的安全生產意識和安全管理能力，防范類似事故再次發生。                               “9.20”高處墜落死亡事故調查組                              2020年11月20日