11月15日，金華市應急管理局發布《杭金衢高速公路改擴建二期工程高村汽車天橋“8·1”一般高處墜落事故調查報告》。

2021年7月22日，項目部召開集約化施工會議，要求各班組完成高速封道期間（7月29日至8月4日）的所有施工計劃。

7月30日，高村汽車天橋完成梁板吊裝。7月31日，完成天橋防撞護欄鋼筋架設。

8月1日上午，防撞護欄鋼筋焊接完成，中午開始立模板，18時左右立模板完成。

21時許，橋梁施工班組開始澆筑防撞護欄混凝土，橋上6人，分別在具體組織施工，扶料斗發料，打震動棒，提震動機，項目部工程科技術員旁站。橋下3人，分別負責操作水泥罐車，操作吊車，在水泥罐車旁裝放混凝土。混凝土澆筑分兩次進行,第一次澆筑0.6米高,第二次澆筑0.75米高。

23時26分許，5人在天橋東側邊梁板進行收面作業，項目部工程科技術員位于橋上中間梁板旁站，突然東側邊梁板失穩傾覆，5名施工人員隨梁板墜落到天橋下面的高速路面上。

高村汽車天橋施工班組未按施工圖設計文件、《專項施工方案》及《公路橋涵施工技術規范》規定的施工作業程序施工，在預應力砼空心板間橫向聯結未完成的情況下進行防撞護欄澆筑施工，僅靠邊板梁端雙支座支撐所形成的抵抗力矩，無法抵抗由護欄自重+護欄模板重量產生的橫向偏心所形成的傾覆力矩，再加上5名施工作業人員同時站在邊梁板上進行護欄頂面混凝土收面作業因素的疊加，致使邊梁板失穩傾覆墜落，造成本次事故發生。

1、施工單位：

2、勞務派遣單位：公司管理松散，班組員工招聘、培訓、日常管理由班組長負責，公司級安全教育缺失，未對派駐項目部作業人員開展上崗前安全教育培訓。

3、監理單位：未嚴格履行監理職責，在收到項目部護欄混凝土澆筑施工報驗單后，雖然監理員電話告知技術員不同意進行下一道工序施工，但是未及時將報驗單反饋至項目部，也未及時向指揮部報告。未及時阻止項目部違章施工，未將相關情況上報有關行業主管部門。

1、建議移送司法機關處理人員：

2、建議依法作出行政處罰的單位和人員：

3、責令企業內部處理人員：

4、建議依法依規作出問責的單位。

調查報告原文：

2021年8月1日23時26分許，位于金華市婺城區新獅街道的杭金衢高速公路改擴建二期工程土建3標高村汽車天橋在防撞護欄混凝土澆筑施工時發生一起橋面空心板邊梁板側翻引起的高處墜落事故。事故造成1人死亡，4人受傷，直接經濟損失約180萬元。

事故發生后，浙江省委省政府領導高度重視，省委書記袁家軍、時任省委副書記、省長鄭柵潔及相關省領導先后做出批示，要求全力救治傷員，查明事故原因，加強施工安全管理，避免類似問題再次發生。金華市委市政府主要領導及分管領導立即指示相關部門迅速貫徹落實省委省政府主要領導批示要求，抓緊組織力量救治傷員，調查分析事故原因，妥善做好善后處置工作，同時舉一反三，在全市開展安全生產領域排查整治，確保群眾生命財產安全。

8月2日，婺城區政府成立事故調查組，對事故進行調查。由于事故影響較大，省安委辦要求對該事故進行提級調查。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等有關法律法規，8月3日，經市政府同意，成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市交通運輸局、市總工會、婺城區政府等單位有關同志參加的杭金衢高速公路改擴建二期工程高村汽車天橋“8·1”高處墜落事故調查組，邀請市監委、市檢察院派員參加，同時聘請交通工程領域專家參加事故調查工作，進行事故原因技術分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、技術分析、查閱資料、詢問有關單位和當事人，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）項目概況

杭金衢高速公路改擴建二期工程第03標，起點為金華互通，終點過游埠互通1.2km，全長36.084km，其中包括上跨杭金衢高速天橋拆除重建14座，合同造價17.99億元，合同工期2019年10月17日至2022年7月16日。事故發生地杭金衢高速公路改擴建二期土建3標高村汽車天橋（K321+790），橋面采用2孔30m預應力砼空心板，天橋防撞護欄長30米，高1.35米。

（二）相關單位情況

1.建設單位: 原為浙江省交*投資集團有限公司杭金衢分公司（以下簡稱杭金衢分公司），2020年9月27日，杭金衢分公司與其他公司整合組建浙江交*高速公路建設管理有限公司（以下簡稱浙高建公司），系浙江省交*投資集團有限公司下屬子公司，法定代表人王某力。住所地址位于浙江省杭州市江干區四季青街道錢潮路388號1014室。企業類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍包括許可項目：工程造價咨詢業務。一般項目：工程管理服務。

2.施工單位:浙江J工宏*交通建設有限公司（以下簡稱宏*公司），成立于2001年10月31日。住所地址位于杭州市濱江區江陵路2031號錢江大廈8-9樓。企業類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍包括許可項目：房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包；各類工程建設活動；公路管理與養護；施工專業作業等。資質類別及等級：公路工程施工總承包壹級；橋梁工程專業承包壹級；隧道工程專業承包壹級；公路路面工程專業承包壹級；公路路基工程專業承包壹級。宏*公司系浙江J工集團股份有限公司子公司，浙江J工集團股份有限公司系浙江省交*投資集團有限公司下屬子公司。

3.勞務派遣單位：杭州興*建筑勞務分包有限公司（以下簡稱興*公司），成立于2016年3月29日。住所地址位于杭州市西湖區西溪路517號底層商場1#商鋪。企業類型為有限責任公司（自然人投資或控股），經營范圍包括服務：承接施工總承包和專業承包企業分包的勞務作業、市政工程、園林綠化工程、土石方工程、地基基礎工程、鋼結構工程、防水工程、門窗安裝工程等。資質類別及等級：施工勞務不分等級。

4.監理單位：浙江義*建設管理有限公司（以下簡稱義*公司），成立于1998年11月1日。住所地址位于浙江省義烏市稠江街道貝村路961號總部經濟園A3幢8樓。企業類型為有限責任公司（自然人投資或控股），經營范圍包括工程項目管理：公路工程、市政公用工程、房屋建筑工程的監理；公路工程、市政公用工程、園林綠化工程、園林景觀工程、交通安全設施工程、土石方工程的施工等。

5.設計單位：浙江數*交院科技股份有限公司（原浙江省交*規劃設計院有限公司）, 成立于1993年11月23日。住所地址位于浙江省杭州市西湖區余杭塘路928號。企業類型為其他股份有限公司(非上市)，經營范圍包括公路行業、水運行業、市政公用行業、建筑行業、水利行業的規劃、科研、工程設計，工程咨詢，工程總承包，綜合類工程勘察，地質災害治理工程的勘查、設計、評估，開發建設項目水土保持方案的編制，工程測繪，工程材料試驗等。

6.工程監管單位：浙江省交*工程管理中心，成立于2019年1月。住所地址位于浙江省杭州市拱墅區湖墅南路186-1號麗陽國際大廈。該中心受省交通運輸廳委托，承擔全省交通建設工程質量和安全生產監管、公路水運養護工程質量安全監管的行政輔助工作，承擔全省公路水運工程造價、監理和試驗檢測行業管理的行政輔助工作，協助做好交通建設工程安全生產和應急管理的行政輔助工作，以及其他相關行政輔助工作。

（三）合同簽訂及監督手續辦理情況

1.施工合同。2019年7月23日，杭金衢分公司與宏*公司簽訂G60滬昆高速公路金華互通至浙贛界段改擴建工程土建第03標段施工合同協議書。施工內容包括路基、路面、橋涵、一般式互通、防護及防排水、交通工程及沿線設施、綠化，上跨杭金衢高速天橋拆除重建14座、利用1座，合同造價1798531788元，合同工期為2019年10月17日至2022年7月16日。杭金衢分公司成立杭金衢改擴建工程二期項目指揮部（以下簡稱指揮部），常務副指揮陳暉、副指揮李關琪、工程處副處長張甘成、安全處副處長陳魁某。宏*公司成立杭金衢改擴建二期土建3標項目部（以下簡稱項目部），項目經理陳某軍、副經理王某旭（分管生產）、徐某泉（分管安全）、總工彭某建、副總工周某杰、工程科科長豐某龍、安全總監申某旭康、技術員徐某軒、安全員邵某東等。

2.監理合同。2019年7月30日，杭金衢分公司與義*公司簽訂G60滬昆高速公路金華互通至浙贛界段改擴建工程第03標段施工監理合同協議書。監理服務費總價33252500元，監理服務期2019年8月1日至2024年8月31日。義*公司成立杭金衢改擴建二期第03監理辦，總監田某、橋梁專監邴某安、監理員姚某陽、孔某亮等。

3.勞務合作合同。2019年8月31日，項目部與興弘公司簽訂施工勞務合作合同，勞務內容和方式：杭金衢高速K311+600-K343+700段橋梁工程勞務作業，勞務人員數量計劃共計105人，其中技工52人、普工53人。勞務合作合同金額46865346元。施工日期2019年9月1日至2021年8月31日。興*公司以張某良為班組長的橋梁施工班組，負責第03標段高村汽車天橋（K321+790）施工，工人有包某榮、楊某榮、張某威、朱某軍、蔡某盛等5人，班組日常作業由項目部管理。

4.工程安全質量監督手續辦理情況。2019年8月8日，杭金衢分公司向浙江省交通運輸廳申請辦理杭金衢改擴建二期工程安全質量監督手續，2019年10月9日，浙江省交通運輸廳同意辦理質量安全監督手續，發放交通建設工程安全生產監督通知書，并委托浙江省交通工程管理中心對該項目實施安全質量監督管理。

二、事故發生經過、應急處置情況。

（一）事故發生經過。2021年7月22日，項目部召開集約化施工會議，要求各班組完成高速封道期間（7月29日至8月4日）的所有施工計劃。7月30日，高村汽車天橋完成梁板吊裝。7月31日，完成天橋防撞護欄鋼筋架設。8月1日上午，防撞護欄鋼筋焊接完成，中午開始立模板，18時左右立模板完成。21時許，橋梁施工班組開始澆筑防撞護欄混凝土，橋上6人，張某良具體組織施工，張某威和楊某榮在扶料斗發料，包某榮打震動棒，朱某軍提震動機，項目部工程科技術員徐某軒旁站。橋下3人，朱某林負責操作水泥罐車，陳某明負責操作吊車，蔡某盛在水泥罐車旁裝放混凝土。混凝土澆筑分兩次進行,第一次澆筑0.6米高,第二次澆筑0.75米高。23時26分許，張某良、包某榮、楊某榮、張某威、朱某軍5人在天橋東側邊梁板進行收面作業，徐某軒位于橋上中間梁板旁站，突然東側邊梁板失穩傾覆，張某良、包某榮、楊某榮、張某威、朱某軍5名施工人員隨梁板墜落到天橋下面的高速路面上。

（二）應急救援情況。徐某軒發現天橋東側邊梁板掉到橋下，立即從橋上跑到橋下，并和現場其他人員一起救護受傷人員。23時31分，朱某林撥打了120急救電話。23時43分、23時47分、23時48分，先后有3輛救護車到達事故現場，將張某良、張某威、朱某軍送往金華市中心醫院救治。23時58分和0時14分，第4、5輛救護車相繼到達事故現場，將包某榮、楊某榮送往金華市中心醫院救治。5名受傷人員中朱某軍經醫院搶救無效于8月2日0時40分死亡，其余4人住院治療。截至10月13日，4名受傷人員中張某良已經康復出院，包某榮、楊某榮在金華市中心醫院進行康復治療，張某威轉院到杭州進行康復治療。

事故發生后，徐某軒立即電話通知工程科科長豐某龍，豐某龍通知項目副經理王某旭，王某旭通知項目經理陳某軍。23時50分許，王某旭、陳某軍等人先后到達事故現場。所有傷員被救護車送往醫院救治后，陳某軍開始指揮清理事故現場，到8月2日9時許，事故現場清理基本完成。

事故發生時，高村村民高某峰聽到響聲后立即打電話給高村黨支部書記高某豪。23時45分，高某豪趕到天橋建設工地，看到梁板墜落地面，有人受傷，立即打電話給新獅街道黨工委委員戴某榮，告知高村天橋發生事故。接報后戴某榮趕往事故現場。2日1時46分，婺城區政府黨組成員杜某龍，新獅街道黨工委書記蔣某中趕赴現場，對現場情況進行初步了解，并安排戴某榮赴中心醫院協助做好傷員救治工作。

（三）事故信息上報情況。23時27分，徐某軒通過電話向豐某龍報告。23時28分，豐某龍向王某旭報告。23時32分，王某旭向項目部安全總監申屠某康報告，23時35分，王某旭向陳某軍報告。8月2日0時50分，陳某軍向宏*公司副總經理（項目部總工）彭某建報告。1時42分，彭某建向宏*公司總經理邵某勇報告事故情況，10時57分，邵某勇向浙江J工集團股份有限公司副總經理傅某報告事故情況。事故發生后，項目部及宏*公司一直未正式將事故發生情況報告給當地政府及有關主管部門。

戴某榮接到事故報告后，打電話告知婺城區公路與運輸管理中心副主任盛某華，并趕往事故現場，途中戴某榮又給盛曉華打電話，告知一人死亡、四人受傷。盛某華立即向指揮部工程處葉某晟通報情況。8月2日1時29分，盛某華趕到現場，對現場進行了拍照，并詢問陳某軍有沒有向指揮部報告過，陳某軍沒有回答。1時43分葉某晟打通項目經理陳某軍電話，陳某軍說現場沒問題。8時12分，婺城區交通運輸局向婺城區應急管理局報告事故情況。12時16分，婺城區應急管理局通過省應急值班系統向金華市應急管理局報告。12時31分，金華市應急管理局通過省應急值班系統向浙江省應急管理廳報告。16時52分，婺城區應急管理局向金華市應急管理局續報事故情況。17時7分，金華市應急管理局向浙江省應急管理廳續報事故情況。

三、事故直接原因

高村汽車天橋施工班組未按施工圖設計文件、《專項施工方案》及《公路橋涵施工技術規范》規定的施工作業程序施工，在預應力砼空心板間橫向聯結未完成的情況下進行防撞護欄澆筑施工，僅靠邊板梁端雙支座支撐所形成的抵抗力矩，無法抵抗由護欄自重+護欄模板重量產生的橫向偏心所形成的傾覆力矩，再加上5名施工作業人員同時站在邊梁板上進行護欄頂面混凝土收面作業因素的疊加，致使邊梁板失穩傾覆墜落，造成本次事故發生。

四、事故相關單位主要問題

1.宏*公司“人民至上、生命至上”理念嚴重缺失，重生產輕安全，安全管理粗放，相關崗位安全生產責任不明晰，規章制度不執行，違反工序組織施工，現場安全管理缺位，員工安全教育培訓不到位，事故信息未按規定及時上報。主要表現為：

一是違反工序施工。項目部為趕工期，在橋面鋪裝施工及梁板間橫向連接未完成的情況下，違反《專項施工方案》及《公路橋涵施工技術規范》規定的施工作業程序，組織防撞護欄澆筑施工。

二是違章冒險作業。徐某軒在監理員孔某亮電話告知不同意下一步工序施工的情況下，仍然同意施工班組進行天橋防撞護欄澆筑施工作業。施工班組長張某良違反橋梁施工工序，組織護欄澆筑施工。

三是現場管理人員嚴重缺位。項目部《夜間施工管理制度》規定，各道工序夜間施工除當班的安全員、質檢員必須到位外，工點負責人、管點技術員、安全員、施工員要經常性巡查，工地上隨時要有管理人員在現場。事故發生時只有技術員徐某軒一人在現場。

四是安全生產技術交底不徹底。項目部《安全生產技術交底制度》第九條規定，安全交底必須交至所有施工管理人員及所有施工操作人員。項目部只交底至施工班組長張某良，本次施工前班組沒有正式組織開展作業交底至所有施工操作人員。

五是違反事故報告相關規定。項目部及宏途公司未按《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條、項目部《事故報告調查處理制度》第三條的規定向當地政府和主管部門報告事故情況。事故發生后，指揮部多次詢問了解事故人員傷亡情況，項目經理陳某軍不如實報告相關情況，并擅自組織指揮清理事故發生現場。

六是項目部安全管理粗放。一是人員配備不齊。宏*公司副總經理彭某建兼任項目部總工，項目部副經理徐某泉兼任義東高速南市至南馬段前期籌備組成員，未能有效履行崗位職責。二是制度照搬照抄。沒有結合公司、項目部實際研究制定，項目主要負責人對相關制度不清楚、沒有督促制度執行落實。如項目部《專項施工方案編制及審查制度》第十條，出現“報四川汶馬高速公路有限責任公司安質部批準后實施”字樣。三是崗位安全責任不清晰。項目部《安全生產領導小組職責分工》中分管生產副經理王某旭與分管安全副經理徐某泉安全生產責任內容相同。四是未落實差異化管理措施。2021年2月，因該項目部發生安全事故，指揮部下文對其實行差異化管理，明確要求加強危險性較大分部分項工程監管，重點強化橋梁拆除重建工程、涉路施工作業等關鍵部位和關鍵作業環節的安全管控，嚴格落實安全生產責任。此次事故就是發生在差異化管理期間，項目部沒有舉一反三落實相關管控措施。

2.興*公司。公司管理松散，班組員工招聘、培訓、日常管理由班組長負責，公司級安全教育缺失，未對派駐項目部作業人員開展上崗前安全教育培訓。

3.義*公司。未嚴格履行監理職責，在收到項目部護欄混凝土澆筑施工報驗單后，雖然監理員孔某亮電話告知技術員徐某軒不同意進行下一道工序施工，但是未及時將報驗單反饋至項目部，也未及時向指揮部報告。未及時阻止項目部違章施工，未將相關情況上報有關行業主管部門。

4.指揮部。未認真履行業主安全管理職責，對項目建設統籌監管不力，未有效督促項目部履行施工單位安全生產主體責任，未嚴格督促項目部落實差異化管理要求，相關監管措施督促執行不到位。

五、事故性質

經調查認定，該起事故為一般生產安全責任事故。

六、事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議移送司法機關處理人員

1.徐某軒，項目部技術員，建議移送司法機關調查處理。

2.張某良，項目部施工班組長，建議移送司法機關調查處理。

（二）建議依法作出行政處罰的單位和人員

1.金華市應急管理局依法對宏*公司及其主要負責人邵某勇作出行政處罰。

2.金華市應急管理局依法對興*公司作出行政處罰。

3.金華市交通運輸局依法提請上級主管部門對義*公司作出行政處罰。

4.金華市交通運輸局依法提請上級主管部門對項目經理陳某軍作出行政處罰。

（三）責令企業內部處理人員

1.邵某東，項目部安全員，責令企業內部處理。

2.豐某龍，項目部工程科科長，責令企業內部處理。

3.申屠某康，項目部安全總監，責令企業內部處理。

4.周某杰，項目部副總工程師，責令企業內部處理。

5.王某旭，項目部副經理，責令企業內部處理。

6.徐某泉，項目部副經理，責令企業內部處理。

7.彭某建，宏*公司副總經理、項目部總工程師，責令企業內部處理。

8.田某，項目部總監，責令企業內部處理。

9.孔某亮，項目部監理員，責令企業內部處理。

以上人員中系中共黨員的，企業作出內部處理后，由有管轄權的黨組織及時給予相應的黨政紀處理。

（四）建議依法依規作出問責的單位。

1.責成宏*公司向浙江*工集團股份有限公司作出書面檢查。

2.責成指揮部向浙*建公司作出書面檢查，浙高建公司向浙江省交*投資集團有限公司作出書面檢查。

3.省交通運輸廳約談浙高建公司、浙江*工集團股份有限公司主要負責人。

七、事故防范和整改措施建議

（一）完善道路施工安全生產責任體系。交通運輸行政主管部門要始終堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，堅決落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，認真分析研判交通工程建設領域安全生產形勢，采取更加堅決、更加有力措施抓實安全生產工作，堅決壓實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”責任，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任，按照建設工程管理相關規定，進一步理清各級監管部門、建設單位、施工單位、勞務合作單位、監理單位等安全生產職責，規范施工單位的勞務外包行為，完善管理機制，堅決防范和遏制各類生產安全事故發生。

（二）全面落實施工單位安全生產主體責任。交通工程施工單位要建立健全并實施安全生產規章制度和操作規程，落實企業安全生產責任全員全崗位全覆蓋，突出關鍵崗位、高風險崗位人員安全生產責任；強化安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產技能和素質；強化企業安全應急管理，要針對可能出現的各種事故類型，制定完善應急預案，組織開展經常性的應急救援演練，確保一旦發生事故能夠第一時間啟動應急響應，采取有效措施組織救援，保護好事故現場，并按規定如實報告事故情況等，自覺接受行業主管部門和地方政府監管。

（三）切實加強交通工程建設安全管理。交通運輸行政主管部門要嚴格履行安全生產監督管理職能，運用數字科技手段強化行業管理，嚴厲打擊違反施工作業程序、違章冒險作業等違規違章行為，對相關單位開展舉一反三事故警示教育，督促施工單位嚴格執行安全生產法律法規、規范標準，制定科學合理的施工方案和施工進度，杜絕盲目趕工期，保障施工過程中現場安全管理、設備設施安全管理、施工人員安全技術教育培訓等相關措施落實到位，危大項目施工時確保“一點三員”到位，確保做到不安全不生產。

（四）認真開展施工過程的風險評估和應對防范工作。交通工程相關參建單位，尤其是施工單位應加大安全投入，積極開展風險辨識、評估、管控相關技術研究和應用，健全風險清單和管控檔案。施工單位應對在建工程尤其是危大工程開展施工安全風險評估，并確定風險等級和應對措施。監理單位在審查工程施工組織設計文件、危大工程專項施工方案、應急預案時，應同時審查施工安全風險評估報告。工程施工過程中，監理單位應督查施工單位安全風險控制措施的落實情況，并予以記錄，對施工中存在的重大隱患應及時指出并督促整改，對施工單位拒不整改的，應及時向建設單位及行業主管部門報告。

杭金衢高速公路改擴建二期工程高村汽車天橋

“8·1”一般高處墜落事故調查組

2021年10月