井岡山電廠在組織實施鍋爐受熱面檢修過程中發(fā)生了“11·7”人身傷亡事故，造成 1 人死亡。

（附圖1：非事故現場）

井岡山電廠 1 號機組于 10 月 20 日進入 C 修，施工單位為山東電建一公司。2021年11 月 7 日 14:30 左右，山東電建人員李寶祥等 3 人進入爐膛進行割管清潔度檢查。15:00 左右，李寶祥被上方掉落的管排砸中左側頸部造成嚴重挫傷。現場人員立即報告并啟動人身傷害事故應急預案實施現場救護。15：30 左右，救護車將李寶祥送至青原區(qū)人民醫(yī)院搶救，15:56 確認搶救無效死亡。電廠第一時間按“三個渠道”如實向上級公司和相關地方行政主管部門匯報事故，并全力配合開展現場調查和善后處理工作。

二、 事故原因初步分析

1．直接原因：在切割水冷壁管排時，黃登學、何生國 2人對作業(yè)風險缺乏足夠認知，未對危險區(qū)域的安全風險進行有效辨識，未嚴格按施工方案作業(yè)，在未采取可靠措施固定被切割管排的情況下進行切割作業(yè)，嚴重違章，導致管排突然墜落傷人，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2．間接原因：傷亡人員李寶祥安全意識淡薄，擅自進入他人作業(yè)區(qū)域；與李寶祥一道進入爐膛的何生太、廖鍇未起到相互監(jiān)護作用，沒有及時提醒和制止身邊的不安全行為；電廠和外包單位相關安全管理人員未全面履行安全監(jiān)管職責，沒有及時發(fā)現可能存在的安全隱患，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。

（附圖2：非事故現場）

三 、 暴露的問題

一是 反違章管理不到位。爐外切割管排的作業(yè)人員未按專項施工方案作業(yè)，嚴重違章；爐內檢查人員擅自進入重大風險作業(yè)區(qū)域，嚴重違章。事后檢查時還發(fā)現，爐內腳手架搭設不規(guī)范，驗收不嚴格，存在平臺內側與水冷壁墻的間距過大，腳手架平臺外側護欄間距過大，爐膛人孔門內側未設置遮擋等裝置性違章。沒有制定本項目風險分級管控措施，存在管理性違章。

二 是施工組織不合理 。本次爐內共有 71 根水冷壁管需要切除更換，工作量并不繁重，但因步序安排不合理，切割和檢查同步進行，在存在交叉作業(yè)風險的情況下，未及時補充完善有關安全防范措施。

三 是 施工方案執(zhí)行 和監(jiān)督檢查不嚴格 。水冷壁更換專項方案中明確規(guī)定了先固定后切割的作業(yè)順序，但作業(yè)人員黃登學、何生國 2 人在實際工作時未嚴格執(zhí)行，而是在切割基本完成后再進行掛鉤固定，且沒有人發(fā)現并制止，最終管排失控墜落。反映出各級管理人員責任制落實不到位，現場監(jiān)督檢查存在失位，關鍵節(jié)點風險把控和旁站監(jiān)督工作缺失。

四是外包管理 短板明顯。 傷亡人員李寶祥屬外包單位勞務用工人員，入廠資質審查、安全教育培訓不充分、質量不高，其安全意識淡薄，自防自保技能不滿足現場工作要求；站班會流于形式，工作負責人針對關鍵節(jié)點的安全技術措施交底不夠具體，作業(yè)面的負責人未能結合當天工作實際開展風險辨識、布置并檢查防控措施。

五 是現場監(jiān)管不全面。專業(yè)技術人員、工作聯(lián)系人和安全監(jiān)督管理人員工作技能不高，未能及時識別風險、排查隱患，對存在重大風險的作業(yè)區(qū)域未能增加旁站監(jiān)督，從而未能發(fā)現該處隱患，未能預防事故的發(fā)生。

 六是作業(yè)環(huán)境不完善。本次爐內作業(yè)現場未設置足夠的照明，經事后檢查發(fā)現爐內整體照明偏弱，一定程度上影響了現場作業(yè)人員風險辨識。

四 、整改措施

一是 對爐內作業(yè)全面停工整頓。立即停止爐內作業(yè)，全面停工整頓，召開事故原因分析會，并對所有外包人員重新進行入廠資質審核、安全再教育再培訓，切實提高外包隊伍安全意識和技能。

二是立即開展全廠安全警示教育。深刻反省，全廠重新學習上級保電保供及集團公司關于加強安全工作的緊急通知，逐條對照檢查，從觸及靈魂深處的痛點開始重新審視，重新梳理，開展安全大檢查，必須經檢查評估合格后再有序復工。

三 是全面加強風險管控。針對 C 修風險加強分級管控，重點區(qū)域加強旁站監(jiān)督，增加爐內檢修照明，完善爐內作業(yè)風險看板，完善風險預控措施，并全面做好其他作業(yè)現場的風險提示工作，確保風險可控在控。

四 是組織完善施工方案。組織各專業(yè)重新審核調整爐內檢修施工方案，明確爐內水冷壁須全部切割完后再進行檢查驗收，避免交叉作業(yè)風險。細化切割和轉運管排的具體工序和要求，水冷壁必須打孔穿鋼絲繩進行固定與吊裝，增加重要步序的停工待檢點，保證作業(yè)安全規(guī)范。

五 是全面 開展隱患大排查。進一步完善各作業(yè)點現場安全措施和技術措施，重點增設爐膛內部防墜網、增加攔腰桿減小空檔、內外側增加防護網，并著力加強作業(yè)現場監(jiān)護和反違章管理。

六 是全面 開展作業(yè)人員梳理評估。對所有外包單位、人員進行全面評估，堅決清退不能勝任作業(yè)要求的單位及人員，另外調派得力熟練人員；嚴格落實每日站班會制度，加強站班會的監(jiān)督管理，對重大作業(yè)區(qū)域實施全程旁站監(jiān)督，切實堵塞外包工程管理漏洞，提高外包規(guī)范化管理水平。