2018年5月14日20時57分左右，位于昆山千燈鎮石浦機電路23號的源展電子科技(昆山)有限公司發生一起起重傷害事故，造成1名員工死亡。　　　 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同昆山市公安局、昆山千燈鎮安環所等相關部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長為組長，昆山千燈鎮黨委委員、副鎮長、昆山市安監局副局長為副組長，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會、昆山市市場監管局及千燈鎮安環所相關人員為成員的“5.14”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，聘請專家進行技術分析、對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：源展電子科技(昆山)有限公司 

　　2.事故發生時間：2018年5月14日20時57分左右 

　　3.事故發生地點：源展電子科技(昆山)有限公司模具存放區 

　　4.事故類別：起重傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：140萬元 

　　7.傷亡人員概況： 　

　　8.事故相關單位概況： 

　　源展電子科技(昆山)有限公司是一件為有限責任公司，住所：千燈鎮機電路西側，法定代表人：曹小華，成立日期：2011年4月2日，經營范圍：金屬壓鑄件、金屬制品、五金機械設備及配件生產、銷售；金屬材料銷售；貨物及技術的進出口業務。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動) 

　　9.現場勘察情況: 

　　（1）事故涉及起重機為橋式起重機，額定起重量為5噸，人員作業時使用遙控器地面牽引操作，檢驗有效期至2018年9月； 

　　（2）事故現場未見安全警示標志及安全操作規程； 

　　（3）根據源展電子科技(昆山)有限公司規定，行車、叉車操作人員需為公司指定人員，孫威不在起重機操作人員名單內。 

　　10.日常監管情況： 

　　（1）文件發放、責任書簽訂情況： 

　　2018年千燈鎮安監辦向該單位發放了《關于做好鋁鎂粉塵除濕系統防凍措施的緊急通知》、《千燈鎮粉塵涉爆企業專項整治工作方案》、《廠房出租安全生產管理專項整治試點推進行動方案》、《昆山市開展冶金等工貿重點行業領域重大安全生產事故隱患大排查大整治集中攻堅專項行動實施方案》、《關于深入開展以“六防、委外作業”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動的通知》等文件。 

　　2018年3月7日，該單位與千燈鎮人民政府簽訂了《2018年千燈鎮安全生產目標責任書》，2018年該單位簽訂了《企業委外作業安全管理承諾書》。 

　　（2）會議召開情況： 

　　2018年3月7日，該單位參加了千燈鎮安監辦舉辦的《2018年度企業生產安全警示教育》會議。 

　　（3）日常檢查情況： 

　　2017年3月20日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產各項規章、制度，落實企業主體責任，應定期開展隱患排查、并做好相關記錄，督促員工佩戴個人防護用品。 

　　2017年5月4日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產責任制和各項管理制度，及時發現、治理和消除本單位事故隱患，確保資金投入，滿足安全生產條件需要，涉及職業危害場所檢測應在5月底完成。 

　　2017年5月17日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位定期開展職業危害因素檢測、員工職業健康體檢，拋丸機未整改完成前不得使用。 

　　2017年5月24日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位立即拆除噴砂機旁的風扇，定期開展職業危害因素現場檢測，定期開展作業人員職業健康體檢。 

　　2017年7月5日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，該單位已完成職業危害因素檢測，已完成員工職業健康體檢。 

　　2017年6月19日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位禁止將生產項目發包給不具備安全生產條件企業。 

　　2017年9月6日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位拋丸機未整改完成前不得使用。 

　　2017年11月15日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位勞保用品發放做好記錄，發現該單位部分員工未佩戴個人防護用品。 

　　2017年12月7日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，該單位已拆除噴砂機邊的風扇，拋丸機已完成整改。 

　　2017年12月7日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，該單位勞動防護用品發放已記錄，拋丸機已完成整改。 

　　2018年1月23日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位定期開展作業場所職業危害因素現場檢測和作業人員職業健康體檢，定期對員工進行安全生產教育培訓，定期對電氣線路檢測、維修，并做好記錄。 

　　2018年1月29日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位針對溫度較低的情況，為防止濕式除塵系統蓄水設施結冰、斷水導致粉塵爆炸事故發生，企業應落實值班值守制度，防結冰、防斷水措施。 

　　2018年1月29日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位特種設備操作人員需持證上崗，建立、健全安全生產規章制度及安全操作規程，發現該單位缺少安全警示標志。 

　　2017年3月27日，昆山市安全生產監察大隊六中隊對該單位進行了安全檢查，要求該單位建立職業禁忌員工換崗記錄，開展2017年員工教育培訓工作，建立勞動防護用品發放記錄，并于2017年5月11日進行了復查，該單位完成整改。 

　　2017年9月26日，昆山市安全生產監察大隊六中隊對該單位的拋丸崗位進行了安全檢查，發現該單位拋丸崗位不在生產。 

　　2017年10月13日，昆山市安全生產監察大隊六中隊因該單位拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管指令，對該單位及其人事行政經理進行了行政處罰，罰款金額分別為2.9萬元及0.9萬元。 

　　2018年3月13日，昆山市安全生產監察大隊六中隊對該單位進行了安全檢查，對該單位未建立2018年培訓計劃、未對新員工進行安全培訓、未建立勞動防護用品發放記錄等10項問題要求進行限期整改。 

　　2018年5月21日，昆山市安全生產監察大隊六中隊對該單位進行了復查，該單位完成10項整改內容。 

　　二、事故經過及應急處置情況　 

　　2018年5月14日20時54分，源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄車間技術員孫威駕駛叉車來到模具車間，準備將壓鑄車間更換下來的模具放置到模具存放區，并將需新換上的模具運送至壓鑄車間。 

　　至20時57分，孫威站立在放置好的模具邊，使用5噸起重機進行吊裝模具，準備將模具吊裝至叉車上，此時模具朝孫威所在方向傾斜，將孫威擠壓在兩個模具之間，孫威胸腹部被擠壓后受傷。 

　　事故發生后，孫威使用起重機將模具移開，21時03分左右打電話給壓鑄車間班組長史振各求救，史振各到達現場后立即撥打“120”急救電話，21時25分，急救車到達事故現場，并將孫威送至復旦大學附屬中山醫院青浦分院進行救治，在送至醫院后確認孫威已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　孫威非源展電子科技(昆山)有限公司指定的起重機操作人員，擅自使用5噸起重機吊裝模具，被擠壓在兩個模具之間，胸腹部被擠壓后死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、源展電子科技(昆山)有限公司安全教育培訓不到位，隱患排查治理工作流于形式，未落實《單臂行車安全操作規程》要求，對起重機安全操作管理缺失。 

　　2、源展電子科技(昆山)有限公司主要負責人曹小華，未能全面履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。 

　　3、源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄課課長范木良、班組長史振各明知孫威非本單位指定的起重機操作人員，放任孫威使用5噸起重機進行作業。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，千燈鎮源展電子科技(昆山)有限公司“5.14”起重傷害事故是一起生產安全責任事故。 

　　二、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、孫威非源展電子科技(昆山)有限公司規定的起重機操作人員，擅自使用5噸起重機吊裝模具，被擠壓在兩個模具之間，胸腹部被擠壓后死亡，對事故發生負有責任。鑒于孫威已在事故中死亡，建議不追究孫威相應責任。 

　　2、源展電子科技(昆山)有限公司安全教育培訓不到位，隱患排查治理工作流于形式，未落實《單臂行車安全操作規程》要求，對起重機安全操作管理缺失，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對源展電子科技(昆山)有限公司實施行政處罰。 

　　3、曹小華，源展電子科技(昆山)有限公司主要負責人，未能全面履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對曹小華實施行政處罰。 

　　4、范木良，源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄課課長，史振各，壓鑄課班組長，明知孫威非本單位指定的起重機操作人員，放任孫威使用5噸起重機進行作業，對事故發生負有責任。建議源展電子科技(昆山)有限公司對范木良、史振各進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業安全生產主體責任。源展電子科技(昆山)有限公司要切實落實已制定的各項安全生產規章制度、安全操作規程，切實抓好員工安全教育培訓工作，加強日常安全生產管理工作，做好生產過程中的安全檢查工作，及時發現并消除存在的生產安全事故隱患，防止類似事故的發生。 

　　2、嚴格落實屬地安全監管責任。千燈鎮安環所要切實加強企業日常監管檢查工作，督促生產經營單位確實落實各項安全生產規章制度，做好日常生產安全事故隱患排查治理工作；做好全員安全教育培訓和事故警示教育，督促企業做好安全生產日常管理的各工作。舉一反三，督促企業認真吸取事故教訓，落實安全生產主體責任，防止類似事故的發生。 

　　3、切實加強工貿企業監管工作。市安監局、各區鎮安環局（所）要通過輔導培訓、警示教育、監管檢查、執法查處等手段，督促企業提高安全生產管理水平；要進一步推動企業完善安全生產責任體系，把安全生產責任分解到崗位、落實到人頭，確保各項安全生產管理制度、措施的有效執行；要加強企業“管生產、管安全”的管理理念，從班組、車間開始，扎實開展隱患排查治理，深化危險源辨識與風險評估，嚴查“三違”行為，提高企業事故防范的能力和水平。 

　　千燈鎮源展電子科技(昆山)有限公司 

　　“5.14”起重傷害事故調查組 

　　2019年3月14日