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張家港城西碧桂園項目“2·25”高處墜落事故調查報告

 2019年2月25日16時左右,位于張家港市楊舍鎮的城西碧桂園項目建筑工地發生一起高處墜落事故,事故導致一人當場死亡。

  根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)等有關法律法規,張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會、住建局等部門立即組成了張家港城西碧桂園項目“2·25”高處墜落事故調查組(以下簡稱:事故調查組),開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”的原則,對事故當事人及事故相關人員進行調查取證,并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位及責任人的處理建議,同時提出了防范和整改措施。現將有關情況報告如下:

  一、基本情況

  (一)事故相關單位情況

  1.南通建工集團股份有限公司(以下簡稱“南通建工”),位于南通市崇川區段家壩路136號,法定代表人張向陽。單位類型:有限責任公司,統一社會信用代碼91320600138290709G。成立日期:1952年4月1日,主要經營范圍:承包境外工民建工程及所需材料、設備出口,派遣境外工程勞務人員;總承包國內建筑安裝工程和國內國際招標工程;總承包市政公用工程;機電設備安裝工程、建筑裝修裝飾工程、消防設施工程、起重設備安裝工程、地基與基礎工程、鋼結構工程、預應力工程、園林古建筑工程、建筑智能化工程、體育場地設施工程、高聳建筑物工程專業承包;房地產開發;物業管理;建筑勞務培訓、分包;混凝土管樁、預拌商品混凝土、加氣混凝土及各類建筑構件生產銷售;建筑機械制造及修理;機械設備、周轉材料及房屋租賃;科研測試;汽車運輸;工程咨詢、監理;國內貿易。

  2.南通峰港建筑勞務有限公司,(以下簡稱“峰港勞務公司”),位于南通市通州灣江海聯動開發示范區金海路2號6號樓3-026座,法定代表人王峰,單位類型有限責任公司,統一社會信用代碼:91320692MA1WU4MX22。成立日期:2018年7月5日,主要經營范圍:建筑勞務分包;建筑裝修裝飾工程、電梯安裝工程、水電安裝工程設計、施工;標識、標牌安裝;建材銷售;工程管理服務;建筑工程機械與設備租賃;人力裝卸搬運服務;信息技術咨詢服務。

  (二)張家港城西碧桂園項目(以下簡稱“城西碧桂園”),位于張家港市楊舍鎮泗楊路北側、西二環路東側,主要包括城西碧桂園1#-8#住宅樓及商業服務樓,地下1層,地上18層,總建筑面積66601.7㎡,包括樁基、土建、精裝修、安裝、室外配套工程等,合同造價約1.98億元。建設單位為張家港城西碧桂園房地產開發有限公司,由南通建工承建。

  南通建工接到該工程后,將該項目的勞務清包工分包給了峰港勞務公司。峰港勞務公司接到分包業務后,組織作業人員進場作業。

  (三)事故地點:位于張家港城西碧桂園3#樓南側。

  (四)事故現場勘查情況

  事故現場為3#樓第15層南側卸料平臺,距地面高度約45米。平臺為鋼結構自制,長5.2米,寬1.95米。平臺底部有二根槽鋼通向建筑內部,長度約1.5米,距頂端0.3米處有二道預埋螺桿固定。平臺頂部有二根鋼絲繩斜拉至16層固定。

  卸料平臺兩側各有一個高約1.2米的欄桿,欄桿中間,距平臺底部0.67米處,設有一道水平桿;護欄距平臺頂端約1.2、2.4米處,設置有二道垂直立桿,平臺頂端設置有倒梯形的卸料口。卸料平臺的底部及兩側、頂端鋪有建筑模板作為防護,但底部的模板未進行固定。

  卸料平臺兩側的欄桿與建筑南側外墻腳手架之間,留有0.56米寬的間隙,間隙周圍未進行防護。

  (五)培訓教育情況

  2018年6月2日,盧某某經峰港勞務公司對其進行了三級安全教育。6月20日,盧某某與峰港勞務公司簽訂了勞動合同后,被派至張家港城西碧桂園項目工地上崗作業。盧某某在2019年2月24日返回項目工地后,項目部再次對其進行了三級安全教育。

  二、事故發生經過和救援情況

  2019年2月25日16時左右,南通建工建設集團股份有限公司承接的張家港城西碧桂園建設項目發生一起高處墜落事故,南通峰港建筑勞務有限公司木工盧某某在3#樓15層卸料平臺上作業時,不慎從卸料平臺墜落至地面(墜落高度45米),后經醫院搶救無效,于當日死亡。

  三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

  事故造成1人死亡,直接經濟損失:118萬元。

  死者:盧某某,男,52歲,戶籍:江蘇省海安縣人,木工。

  四、事故發生原因和事故性質

  (一)直接原因

  1.該懸挑式操作平臺未按照鋼平臺專項方案設計要求進行安裝,在平臺北側與腳手架外側間形成了長約0.56米間隙且未安裝防護欄桿;

  2.操作人員缺乏安全意識,冒險作業,不慎失足掉落。

  (二)間接原因

  1.峰港勞務公司對作業現場安全防護設施檢查不到位,未及時發現卸料平臺存在的安全隱患。

  2.峰港勞務公司主要負責人王峰未認真履行安全生產職責,事故隱患排查治理制度不健全,安全操作規程不完善。

  3.峰港勞務公司現場勞務管理員楊軍未認真履行安全生產管理職責,對作業現場隱患排查不到位,未對作業人員進行安全技術交底。

  4.峰港勞務公司木工班現場負責人嚴紅富未認真履行安全檢查職責,對作業現場的安全巡視不到位。

  (三)事故性質

  經事故調查組調查認定,城西碧桂園項目“2·25”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

  五、事故責任人員和責任單位的處理建議

  1.峰港勞務公司,對施工現場安全檢查不到位,未及時發現卸料平臺安全防護不到位的隱患,對事故發生負有責任。建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對其實施行政處罰。

  2.峰港勞務公司主要負責人王峰對施工作業過程中的安全生產工作督促、檢查不力,事故隱患排查治理制度不健全,安全操作規程不完善。對事故發生負有管理責任。建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對其實施行政處罰。

  3.峰港勞務公司現場勞務管理員楊軍,未能認真履行安全生產管理職責,對作業現場隱患排查不到位,未對作業人員進行安全技術交底。建議峰港勞務公司對其進行處理,并將處理結果上報至市應急管理局。

  4.峰港勞務公司木工班現場負責人嚴紅富,未認真履行安全檢查職責,對作業現場的安全巡視不到位,未及時發現并消除作業區域內存在的事故隱患,對事故發生負有管理責任。建議峰港勞務公司對其進行處理,并將處理結果上報至市應急管理局。

  5.峰港勞務公司木工盧某某,安全意識淡薄,冒險在安全防護不到位的卸料平臺進行作業,盧某某對這起事故負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究其責任

  六、事故防范和整改措施

  針對事故暴露出來的問題,為認真吸取這起事故的深刻教訓,減少類似事故的發生,提出如下整改建議:

  1.參建各方要落實安全生產主體責任。南通建工必須完善健全企業安全生產責任體系,嚴格落實項目部每個崗位人員的安全責任,加強對施工現場易發、多發事故環節的安全管理,從施工組織、勘察、設計、施工各個環節,制定安全防護技術措施,從本質上,保證安全的環境;峰港勞務公司要注重施工人員的安全教育,落實安全教育培訓責任,對施工現場每位作業人員進行安全規程和安全制度的培訓,提高作業人員安全意識和自我保護能力;城西碧桂園項目部對現場的安全檢查都不要走過場、走形式,不要漏查安全死角。要及時發現問題隱患,及時整改;江蘇縱橫工程顧問有限公司要切實履行監理職責,做好作業現場安全措施的檢查工作。張家港城西碧桂園房地產開發有限公司要督促施工單位確實履行安全生產主體責任。

  2.張家港市住建局要將此次事故通報給各建筑施工單位,督促各企業落實安全生產主體責任,特別是要督促企業嚴格按照設計及施工方案進行作業;做好事故警示教育,舉一反三,督促企業認真吸取事故教訓,開展事故隱患自查自糾工作,防止類似事故的發生。

 

“2·25”事故調查組

二○一九年四月十五日