2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基鈣業有限公司年產20萬噸節能環保石灰窯生產線發生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經濟損失300余萬元。

　　事故發生后，省人民政府、濰坊市人民政府領導高度重視，作出批示，對事故救援和調查處理提出具體要求。省、市安全生產監督管理局派員趕赴事故現場，指導事故調查和善后等工作。

　　根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府第236號令)等有關法規的規定，濰坊市人民政府委托市安監局牽頭成立由市安監局、市監察局、市總工會、市化工建材行辦、青州市人民政府、青州市公安局等單位有關人員組成的事故調查組,并邀請濰坊市檢察院派員參加。

　　事故調查組按照實事求是、尊重科學的原則，堅持“四不放過”，依法依規開展了事故調查，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　青州市金牛恒基鈣業有限公司于2011年3月4日在青州市工商行政管理局注冊成立，公司類型為有限責任公司，公司位于青州市王府街道辦事處牛角村北山，法定代表人常佰華，注冊資本人民幣1000萬元。經營范圍: ⑴前置許可經營項目：建筑石料用灰巖露天開采，2012年7月20日取得山東省安全生產監督管理局頒發的《安全生產許可證》;⑵一般經營項目：建筑石料用灰巖、石灰加工銷售，建材銷售。該公司年產20萬噸節能環保石灰窯生產線于2011年3月份正式開工建設，2012年12月份試運行生產，安裝4座直徑7.5米、高42米的窯爐。該生產線實行自主經營，獨立核算，自負盈虧的承包經營模式，現有職工35人。

　　該公司年產20萬噸節能環保石灰窯生產線采用HCZHJ型智能石灰燒結系統，是傳統燃煤立窯和“土窯”的替代品(符合國家產業政策)，運用國際先進水平的新型回轉窯(預熱器+回轉窯+豎式冷卻器)煅燒活性石灰以達到提高產品質量、環保節能的目的。該系統主要由窯爐、卸灰托板機、鼓風機、引風機、出灰機、物料輸送系統等設備組成，生產過程中，將直徑8-10cm的石灰石及煤按照一定的比例混合裝入微機配料斗，經皮帶輸送機輸送至提升斗，經提升機提升至窯頂后均勻傾入窯內煅燒，煅燒后生成的石灰在窯底內出口經出灰機泄灰至料口，出窯后進入封閉式傳送帶輸送至成品灰庫(工藝流程見附件5)。該系統在生產過程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結塊容易將出灰口堵塞，需人工清除，該處是個密封的空間，未燃燒充分的煤炭產生的一氧化碳氣體容易在此集聚，在此處除渣作業時應執行有限空間作業安全管理相關規定，遵守“先通風、再檢測、再作業”的原則，現場作業人員應攜帶便攜式報警設備、佩帶正確的勞動防護用品、且要有1人監護。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　2014年3月13日24：00左右，控制室負責3、4號窯爐監控操作的操作員閆惠英，通過監控發現員作4號窯爐內窯底爐渣已滿，需要清理，用對講機通知除渣工田百武去清理。根據控制室指令，除渣工田百武到4號窯爐內出灰口處清理爐渣。大約10分鐘后，控制室操作員閆惠英通過監控看不到田百武，向現場生產技術負責人唐曾祥匯報，唐曾祥考慮到可能發生事故了，就組織生產一線職工張孔水、王有祿、李廣勤等人前往救援。張孔水、王有祿兩人先后進入窯爐內，此時田百武已經中毒暈倒，在救援過程中張孔水、王有祿、唐曾祥、李廣勤相繼中毒。后續趕到現場的年產20萬噸節能環保石灰窯生產線過磅工人高建原、生產經理尚永法、實際控制人常佰華等人攜氧氣袋等防護設備將中毒人員搶救出現場，并拔打了“120”急救電話，救護車將田百武、張孔水、王有祿、唐曾祥、李廣勤送往濰坊益都中心醫院搶救，田百武于14日凌晨3：00左右，張孔水、王有祿于14日上午9：00左右經搶救無效死亡，唐曾祥、李廣勤病情穩定，無生命危險。

　　三、事故發生的原因和性質

　　事故調查組根據現場勘驗和對有關人員的調查分析認為，發生事故的原因有以下幾個方面：

　　(一)直接原因

　　年產20萬噸節能環保石灰窯4號窯爐在運行過程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結塊共同下落到石灰窯底部，產生一氧化碳氣體集聚，除渣作業人員未對作業現場進行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動防護用品進入4號窯爐內出灰口處清理爐渣，是導致一氧化碳中毒事故發生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.違章指揮、應急救援不當。該公司未制定有限空間作業方案，未按規定對進入有限空間除渣作業辦理作業票證，未安排人員實施監控，未對有限空間有毒氣體進行檢測，落實有限空間作業安全規程不到位，違章指揮人員進入有限空間作業。事故發生后，生產現場管理人員盲目組織救援，施救人員不明現場情況，未正確佩戴勞動防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大。

　　2.技術管理存在缺陷。生產技術負責人對向窯內送風、減風的鼓風機風機頻率控制憑經驗，沒有經過科學論證。對未燃燒充分的煤炭與石灰結塊時，容易產生一氧化碳氣體危害性認識不足。

　　3.安全管理混亂。該公司安全生產主體責任落實不到位，安全生產管理制度和安全操作規程未有效落實，執行不力;未按照標準為職工配發勞動防護用品;未對職工有針對性地進行安全教育培訓;職工安全意識淡薄，對有限空間作業危險性認識不到位;職工應急救援常識缺失，不能有效實施自救與互救。

　　4.屬地安全監管不到位。王府街道辦事處組織安全生產檢查不細致，沒有及時督促企業全面落實安全生產主體責任，隱患排查治理不到位;沒有認真督促轄區內生產經營單位有針對性地開展安全生產大檢查活動，及時消除事故隱患。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，青州市金牛恒基鈣業有限公司“3·14”事故是一起由一氧化碳中毒而導致的較大生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　根據事故調查組調查情況，依照《中華人民共和國安全生產法》、國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關規定，對事故責任做出認定并對事故責任者提出如下處理意見。

　　(一) 因在事故中死亡，建議免予追究的責任人員。

　　1.田百武，青州市金牛恒基鈣業有限公司年產20萬噸節能環保石灰窯生產線除渣工，未對作業現場進行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動防護用品進入4號窯爐內出灰口處清理爐渣，違反有限空間作業安全操作規程，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　2.張孔水，青州市金牛恒基鈣業有限公司年產20萬噸節能環保石灰窯生產線職工，不明現場情況，未正確佩戴勞動防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大，對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　3.王有祿，青州市金牛恒基鈣業有限公司年產20萬噸節能環保石灰窯生產線職工，不明現場情況，未正確佩戴勞動防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大，對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　(二)建議移交司法機關處理的責任人員。

　　1.常佰華，青州市金牛恒基鈣業有限公司法定代表人，年產20萬噸節能環保石灰窯生產線實際控制人，是該生產線安全生產的第一責任人，督促安全生產管理制度和安全操作規程落實不到位，組織開展安全教育培訓工作缺失，未及時督促、檢查安全生產工作，消除生產安全事故隱患，依法履行安全管理職責不到位，對事故的發生負有主要責任，且在事故調查處理期間擅離職守，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法處理。

　　2.唐曾祥，青州市金牛恒基鈣業有限公司年產20萬噸節能環保石灰窯生產線生產技術經理，是該生產線生產經理的助手，負責生產技術、產品質量和生產現場的管理，是控制室的負責人，履行安全生產管理職責不到位，技術管理上存在缺陷，違章指揮，接到事故報告后盲目組織救援，對事故的發生負有主要責任，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關處理。

　　3.商永法，青州市金牛恒基鈣業有限公司年產20萬噸節能環保石灰窯生產線生產經理，負責生產和安全工作，未能及時督促、檢查安全生產工作，消除生產安全事故隱患，履行安全生產管理職責不到位，對事故的發生負有重要責任，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關處理。

　　(三)建議給予政紀處分的責任人員。

　　1.張禮照，中共黨員，青州市王府街道辦事處綜合執法大隊大隊長(科員)，負責屬地內環保窯生產經營單位的監督管理等工作，在日常監管中沒有認真組織檢查，未能及時發現事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　2.魏來強，中共黨員，青州市王府街道黨工委委員(副科級)，協助分管綜合執法大隊工作，負責屬地內環保窯生產經營單位的監督管理等工作，對屬地內環保窯生產經營單位的安全生產工作監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　3.高瑞科，中共黨員，青州市王府街道黨工委人大工作室副主任(正科級)，牽頭分管綜合執法大隊工作，負責屬地內環保窯生產經營單位的監督管理等工作，對屬地內環保窯生產經營單位的安全生產工作監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　4.曲榮智，中共黨員，青州市王府街道黨工委副書記、辦事處主任，負責屬地內安全生產工作，對屬地生產經營單位的安全生產工作監督管理不到位，對事故的發生負有領導責任，建議給予行政警告處分。

　　(四)相關行政處罰及問責建議。

　　1.青州市金牛恒基鈣業有限公司，未嚴格落實生產經營單位安全生產主體責任，安全生產管理不到位，未能及時消除事故隱患，發生事故后，應急救援不當，造成3死2傷較大生產安全責任事故，對事故的發生負有主要責任。依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2 項之規定，建議濰坊市安監局對青州市金牛恒基鈣業有限公司處以23萬元人民幣的罰款。

　　2.常佰華，青州市金牛恒基鈣業有限公司法定代表人，年產20萬噸節能環保石灰窯生產線實際控制人，司法機關判決后，再做出是否對其進行行政處罰。行政處罰依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2 項、35條第3項之規定，建議濰坊市安監局對常佰華合并處以上一年度收入110%的罰款。

　　3.青州市人民政府要認真吸取事故教訓，深刻反思和查找安全生產監管工作中存在的不足，明確生產經營單位行業安全生產監管主體，嚴格落實安全生產監管責任，建議責成青州市人民政府向濰坊市人民政府作出深刻檢查。青州市王府街道辦事處要加強屬地監管，強化基層監管力量建設，切實履行安全監管職責，建議責成王府街道辦事處向青州市人民政府作出深刻檢查，青州市委對王府街道黨工委主要負責人進行誡勉談話。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步強化安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議：

　　青州市金牛恒基鈣業有限公司要以此次事故為教訓，全面停產整頓，認真開展自查自糾活動。針對事故暴露出的原因，加強從業人員安全生產教育培訓，了解有限空間作業的危險因素，提高安全意識，自覺遵守各項安全規章制度和操作規程;要完善應急救援預案，精心組織應急預案演練，提高自我防范和救護能力;要按標準配發勞動防護用品，并監督從業人員正確佩戴和使用;要針對HCZHJ型智能石灰燒結系統出灰口處是密封空間的特點，充分考慮生產過程中的容易產生的不安全因素，研究確定鼓風機送風、減風風機頻率等生產工藝參數和操作規程，并認真進行科學論證，減少事故隱患。青州市人民政府要對轄區內所有的石灰窯組織專項檢查，制定出有效的防范措施，防止類似事故再次發生;要針對轄區內石灰窯生產經營單位較為集中的特點，明確生產經營單位行業安全生產監管主體，嚴格落實安全生產監管責任，進一步明確和細化監管職責，落實監管責任，防止出現監管空檔;要組織行業專家指導企業認真論證生產工藝參數和操作規程，保證生產設備運行過程中的安全性和可靠性。

　　青州市人民政府要牢固樹立安全發展理念，強化對各領域的安全監管，確保安全生產。要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，加強安全生產工作。要督促各生產經營單位認真學習貫徹《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》(國家安全生產監督管理總局第59號令)，強化對作業現場的安全管理，加大對生產現場巡查力度，督促從業人員嚴格遵守作業規程;加強對有限空間作業的安全管理與監督，嚴格落實有限空間作業安全管理相關規定，確保生產安全。