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深圳市日暉達電子有限公司“12·25”一般火災事事故

轉載。

深圳某電子廠電池事業部組裝組員工蔡某泉用膠盒將半成品電芯組存放到電芯周轉倉時未采取絕緣分隔,致使電芯組在搬動時因接觸發生正負極短接,造成電芯熱失控后起火,進而引燃倉庫內存放的其它電芯及電芯組引發火災。利某寶為躲避火勢,從窗戶攀爬出去并用手攀附在窗外空調外機下方支架上,最終因體力不支從4樓墜落至地面受傷死亡。

   關鍵信息:
    1. 利某寶2024年12月3日入職,12月25日發生火災事故,死亡。
    2. 蔡某泉搬運半成品電芯組到電芯周轉倉未采取絕緣分割措施,致使搬運電芯組時.....造成電芯熱失控后起火,火災循序蔓延到整個周轉倉。
    3. 電芯周轉倉僅僅不到20平米,是涉事公司于2024年12月6日將原點焊房改造而成。用于存放4樓組裝車間生產線上待組裝的電芯及半成品電芯組。
    4. 其他重要人員丁某法定代表人,為該公司的實際負責人楊某安全主任,負責公司的安全管理工作,持有深圳市鋰電池生產加工和儲存單位安全總監和安全生產管理人員考試合格證;周某,電池事業部生產經理,負責 4 棟 4 樓組裝組和3 樓包裝組的日常生產、安全管理等工作;占某,電池事業部 4 棟 4 樓組裝組組長,負責組裝組各生產線的生產任務及管理工作。
    5. 建議行政處罰人員:丁某和楊某
    6. 建議企業內部處理人員:周某、占某、蔡某全。
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電芯組搬動時正負極短接起火,員工向窗外逃生體力不支墜落身亡,深圳市日暉達電子有限公司“12·25”一般火災事事故
從以上信息我們需要思考和采取行動的是:

  • 新員工入職培訓方面。入職后,三級安全教育培訓具體內容一定要細化,一級一般是籠統的,二級細化一些,三級就是本崗位操作規程、應急處理包括發生事故應急和處理。此次事故暴露出的問題顯而易見,才加入此公司23天的新員工面對突發火災,在僅僅不到20平米的小庫房中,他選擇在窗口躲避,蔡某全與其他3名員工從門口跑出。老員工順利從門口逃生,而利某寶下意識朝后躲避,隨后跑向窗口,這是本能的選擇。但老員工能夠成功逃生,更說明了對于新員工的培訓尤其應急處置方面是缺失的。
    我猜測,企業應該也組織過應急演練,但是,新員工肯能還沒有機會參加統一的應急演練。所以,對于其他企業而言,有這種風險的企業,從這起事故中,要加強三級安全教育中的應急演練,就是不要等待公司組織,新員工入職后負責三級培訓的就要組織,或者指引新員工遇到危險情況如何處置。
  • 操作規程方面:一定要細化一定要細化。在國外,已經有因為操作規程不具體而導致事故,事故后受傷員工將企業告上法庭企業賠償員工的案例。比如緩慢加壓,這個緩慢沒有規定時限,這個緩慢是20分鐘還是10分鐘叫緩慢?操作規程不細,讓員工按照自己的想法去工作? 
    本案例中,蔡某全如何設置絕緣隔離?使用什么材料進行絕緣隔離?企業有沒有給其同這種材料和工具,提供了這種材料或者工具,有沒有具體操作規程指引員工如何操作?看來是沒有,從事故調查報告可以看出,涉事公司并未對其進行必要的安全操作技能的培訓。我的疑問是,沒有培訓是表象,到底有沒有具體的絕緣隔離操作規程才是值得疑問的。
  • MOC管理:風險評估和隱患排查是否排查到了此作業?此次事故發生的地點是電芯周轉倉。這個小倉庫,是12月6日剛剛啟用的周轉倉,以前是電焊房。這是一個重大的MOC即變更管理
    大家都知道MOC會帶來很大的風險,也是新的風險,這種風險有沒有得到及時的評估會帶來企業很大的風險,很多企業的事故都是MOC導致的。太多的事故案例了,我的培訓課件中整理了至少10起MOC事故案例。那么,既然MOC會造成事故,這種MOC的風險就一定要得到及時的評估,以及制定可靠的控制風險的措施。
    我的問題是,這種變更是否及時通知了企業專職安全人員?是否安全人員忙于其他而沒有進行這個評估?評估后的措施,平時誰來巡視和監督?風險控制措施的有效性的巡視和監督是否已經寫進了崗位安全生產責任制?直線和屬地負責人都知道自己在MOC中的職責?
  • 企業兩個職位的人員注意了:此次事故后,事故調查組建議企業主要負責人和安全主任被追責-行政處罰。雖然沒有追究刑責,但只有這兩個職位的個人被追究行政責任,其他屬地和直線只是被建議企業內部處理即可,大家可以看看輕重程度了。
    我不過多評論,什么三觀三必須呀,什么直線責任屬地管理呀,我只想說,人家事故調查報告中所依據的安全生產法第二十一條和第二十五條都沒有錯,也很正當。因為法律就是這樣規定的。
    如果你是事故調查組成員,你也會這樣做。除非法律法規不把安全專職人員的法律責任寫進去。這個方面我們在安幫幫微信群里和其他安全微信群里已經討論得足夠多了。抱怨也好,憤懣也好,您不也是每次自己默默地梳理好情緒,繼續在這個職業干下去嗎?畢竟,預防事故發生,在我們力所能及的范圍,我們盡力就好,剩下的事情交給公平。
  • 其他:歡迎大家在底部“寫留言”處點擊進去參與討論。安全人報團取暖是要得地。